心腦電圖室質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核指標(biāo)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、心腦電圖室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注一、科室管理(50 分)1.1 嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī)和 規(guī)章。1.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、 技師均已注nn丿冊(cè)。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4.無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。6.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng) 的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的,當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)為零分。發(fā)現(xiàn)此類情況,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。 發(fā)現(xiàn)此類情況,當(dāng)

2、月質(zhì)控考評(píng)為零。否決指標(biāo)1.2 建立健全 各項(xiàng)規(guī)章制度 和崗位職責(zé)。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括急診檢 查,防止院內(nèi)感染制度,檢查質(zhì)量管理,儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,科室安全管 理,診斷報(bào)告書寫制度,檢查報(bào)告審核 與發(fā)放,檢查結(jié)果登記,心腦電圖室工作制度;心腦電圖室醫(yī)生職責(zé),心腦電 圖室危急值報(bào)告制度;集體讀圖及疑難 病例討論制度;差錯(cuò)事故等級(jí)管理、登 記及分析制度等。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé) 與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共 和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳 染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l件、醫(yī)療工作制度、 突發(fā)公共衛(wèi)生事

3、件 應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例,以醫(yī)院感染管理辦法等??剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善,酌 情扣分。核心制度缺失的不得分, 少一條扣1 分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名, 不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。1.3 醫(yī)務(wù)人員 嚴(yán)格遵守醫(yī)療 衛(wèi)生管理法 律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理 規(guī)范和常規(guī)。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢查活動(dòng)中能遵 循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法 規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī) 范和常規(guī)的,酌情扣分。1.4 制定本科 室突發(fā)事件應(yīng) 急預(yù)案(醫(yī)療 和非醫(yī)療事 件)及醫(yī)療救 援任務(wù)。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的

4、聯(lián) 系渠道。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。1.5 建立衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人貝 梯隊(duì)建設(shè)制 度、繼續(xù)教育1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、 制度和實(shí)施措施。2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培 訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí) 施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目 標(biāo)的酌情扣分。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注制度并組織實(shí) 施。3.每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的???技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。1.6 嚴(yán)格落實(shí) 質(zhì)量管理要 求,不斷自我 改進(jìn)與提高。1.每月召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作 會(huì)議。2.針對(duì)本月存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題,提出改進(jìn)措施。未按規(guī)定

5、召開科室質(zhì)量與安全會(huì)議。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,缺改進(jìn)措施及督辦記錄。二、患者服務(wù)與患者安全(50 分)2.1 醫(yī)療服務(wù) 的可及性與連 貫性。1.應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過(guò)程、 取報(bào)告具有連貫性。2.各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、 法規(guī)、 條 例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。2.2 患者投訴 與糾紛處理。1.科室應(yīng)建立投訴渠道, 并有專人負(fù)責(zé) 處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道,無(wú)相應(yīng)記錄 及整改意見不得分,記錄或整改意 見不完善酌情扣分。2.3 就診環(huán)境管理。1.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、 安全的就醫(yī)環(huán)境。2.保護(hù)患者的隱私,尊重民族習(xí)慣、宗

6、教信仰。環(huán)境臟亂,遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣 分。2.4 嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度,準(zhǔn) 確識(shí)別患者的 身份。1.在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查 對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、 床號(hào) 3種方法確認(rèn)患者身份。2.建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分,不足3 種識(shí)別方法者酌情扣分。無(wú)識(shí)別標(biāo)示不得分。2.5 建立實(shí)驗(yàn) 室“危急值” 報(bào)告制度。1.必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2. 科室發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí),應(yīng)該嚴(yán)格按照危急值報(bào)告制度執(zhí)行復(fù)查確認(rèn),并科室未建立報(bào)告制度不得分。 未對(duì)陽(yáng)性結(jié)果按制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 不得

7、分。及時(shí)向臨床科室報(bào)告結(jié)果。3.科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。2.6 主動(dòng)報(bào)告 醫(yī)療安全 (不 良) 事件,鼓 勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。2.針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬 提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患者對(duì) 各種超聲影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出 正確理解與選擇。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)未主動(dòng)上報(bào)安全(不良)事件造成 不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。 未對(duì)患者及豕屬提供相應(yīng)的健康教 育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。2.7 防范與減 少患者跌倒、墜床事件發(fā) 生。1.科室應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和

8、語(yǔ)言提示等,防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。2.建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并 有處理流程或預(yù)案。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得 分。2.8 加強(qiáng)對(duì)急 救藥品及器材 的管理,搶救 設(shè)備設(shè)施齊備、完好,急 救儀器處于備 用狀態(tài)。1.搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品 器材、吸痰器、呼吸器,氧氣枕是否處 于備用狀態(tài)。2.搶救車實(shí)行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。3.急救藥品保存規(guī)范,無(wú)裸裝,無(wú)變質(zhì) 及過(guò)期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。無(wú)自查原始資料扣 1 分,對(duì)存在冋 題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià) 扣 2 分,無(wú)記錄扣 1 分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1 分。急

9、救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分;未按要 求固定基數(shù)、未做到班班交接及交 接無(wú)記錄每項(xiàng)扣 0.5 分。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注4.保證工作人員對(duì)急救儀器能正確操 作。定期抽查,未達(dá)到要求的扣0.5-1分。2.9 依據(jù)工作 量及需求,合 理安排專業(yè)技 術(shù)人員,提高檢查確診能 力,保證檢查 診斷質(zhì)量。1.醫(yī)師按時(shí)上班, 不能擅自離崗, 不套 排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允 許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上機(jī)操作診斷。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,檢查會(huì)診制。3.做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案、流程和急救措施(有突發(fā)意 外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物 品配備)。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行者

10、視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。三、急診心腦電圖質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(50 分)3.1 加強(qiáng)急診 心腦電圖管 理,不斷提高 急診心腦電圖檢查質(zhì)里。1.科室應(yīng)設(shè)置急診搶救綠色通道,對(duì)所有急診病人和各類危急重患者頭行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查,與醫(yī)療相關(guān)的手續(xù) 后補(bǔ)辦的原則。2.急診心腦電圖檢查能 24 小時(shí)滿足臨 床需要,急診床旁檢查 15 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn) 場(chǎng),節(jié)假日急診30分鐘內(nèi)到達(dá)。 急診 檢查報(bào)告及時(shí),書面報(bào)告 30 分鐘內(nèi)完成。3.不斷開展新的急診心腦電圖項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。4.急診心腦電圖檢查應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì) 人員對(duì)心腦電圖報(bào)告進(jìn)行審核及發(fā)放。5.急診心腦電圖質(zhì)量控制符合臨床心

11、腦電圖質(zhì)量控制要求。6.急診心腦電圖檢查醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控要求。未按規(guī)定設(shè)置急診搶救綠色通道不 得分。有搶救綠色通道不執(zhí)行,扣 5 分。不能提供 24 小時(shí)急診心腦電圖檢 查扣 2分。急診檢查不及時(shí),未造 成重大后果的發(fā)現(xiàn)一次扣1 分,扣滿為止;造成重大后果的不得分并 按醫(yī)院規(guī)定處罰。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)酌情扣分。急診心腦電圖質(zhì)量達(dá)不到臨床心腦 電圖質(zhì)量控制要求,發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5 分??蹪M2 分為止。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(200 分)4.1 實(shí)行影像 全程質(zhì)量管 理,確保影像 檢查質(zhì)量。 計(jì) 19分。1.心腦電

12、圖檢查前質(zhì)量控制:(1)科室應(yīng)制定各項(xiàng)“心腦電圖檢查項(xiàng)目患者 準(zhǔn)備須知”,并在預(yù)約時(shí)告知患者及相 應(yīng)臨床科室;(2)動(dòng)態(tài)心腦電圖檢查項(xiàng) 目預(yù)約時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí);(3)病房 常規(guī)心腦電圖普查預(yù)約時(shí)間不超過(guò)24小時(shí);(4)當(dāng)班醫(yī)生對(duì)臨床醫(yī)師心腦電 圖檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查,對(duì)有疑問(wèn)或者 不符要求的申請(qǐng)單及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。2.心腦電圖檢查期間質(zhì)量控制: (1 ) 科 至制疋各專業(yè)影像操作流程;(2)技術(shù) 操作規(guī)范,遵循心腦電圖機(jī)操作細(xì)則。(3)科室負(fù)責(zé)對(duì)心腦電圖診療程序進(jìn)行 評(píng)審和確認(rèn)。3.心腦電圖檢查后質(zhì)量控制: (1)心腦 電圖檢查結(jié)果的審核、 發(fā)布、評(píng)價(jià)和解 釋由專人負(fù)責(zé); (2) 檢查后

13、相關(guān)醫(yī)療廢 棄物按照 醫(yī)院感染管理辦法要求進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行的不得分,執(zhí)行不到位 視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分,執(zhí)行不到位 視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分,執(zhí)行不到位 視其情況酌情扣分。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注處理;(3)心腦電圖檢查完畢后設(shè)備應(yīng) 回復(fù)起始功能狀態(tài)。4圖紙質(zhì)量(1 )記錄圖紙導(dǎo)聯(lián)正確完整,波形穩(wěn) 定清晰。(2)在患者合作情況下,標(biāo)壓高低差1 毫米,基線波動(dòng)小于 3 毫米/2 秒, 毛刺狀偽差小于 1 毫米。查原始記錄圖紙 20 份,存在導(dǎo)聯(lián) 記錄不全,或?qū)?lián)線接錯(cuò),圖紙波 形不清晰,根據(jù)質(zhì)量情況酌情扣分。4.2 心腦電圖 報(bào)告及時(shí),診 斷準(zhǔn)確,書寫 規(guī)范

14、,確保影像診斷質(zhì)量。1.影像報(bào)告發(fā)放及時(shí)。(1 )急診檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間w30 分鐘。(2 )住院常規(guī)檢查報(bào)告時(shí)間w30 分鐘。(3) 動(dòng)態(tài)心腦電圖檢查報(bào)告時(shí)間門診W24小時(shí)。2.影像報(bào)告書寫規(guī)范: (1)主要項(xiàng)目填 寫齊全;(2 )字跡清楚,無(wú)錯(cuò)別字,無(wú)涂改;(3 )對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核 及簽字:簽全名,實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修生書 寫的報(bào)告必須有上級(jí)醫(yī)師審核。3.心腦電圖報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,描述正確, 診斷明確。診斷符合率90%。4.對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。5.科室應(yīng)對(duì)心腦電圖報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。6每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀圖及討論, 必要時(shí)請(qǐng)臨床科至共

15、同參與。7定期開展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé) 人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見,提供 改進(jìn)服務(wù),滿足臨床工作需求。隨機(jī)抽查普通報(bào)告 20 分,未在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告根據(jù)情況酌情扣 分。隨機(jī)抽查普通報(bào)告 20 分,根據(jù)質(zhì) 量情況酌情扣分。隨機(jī)抽查普通報(bào)告 20 分,診斷符 合率90%不扣分,低于 90%,每 降低 5%扣0.5 分。無(wú)更正報(bào)告及簽字制度不得分。無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分,無(wú)相應(yīng)分 析及改進(jìn)。未進(jìn)行疑難病例討論與讀片不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4.3 數(shù)字化心 腦電圖資料管 理。心腦電圖資料保存完整,可自動(dòng)存取與 調(diào)閱。無(wú)資料保存不得分,保存不全,缺 失根據(jù)情況酌情扣分。五、儀器設(shè)備的

16、管理與持續(xù)改進(jìn)(100 分)5.1 加強(qiáng)儀器設(shè) 備的日常維護(hù) 保養(yǎng)工作,保持 設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn) 狀態(tài)。1建立科室設(shè)備操作、儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操 作規(guī)程,并制成操作手冊(cè)或上墻明示。2科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的保養(yǎng)及維護(hù), 并有完整的保養(yǎng)及維護(hù)記錄。3設(shè)備在使用前,應(yīng)對(duì)相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行 專業(yè)培訓(xùn),并取得上崗許可證方可上崗操 作。4.科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。5.科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰 規(guī)定。6.積極配合設(shè)備科建立設(shè)備儀器檔案。7擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。查看相關(guān)規(guī)定,無(wú)處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分

17、。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注8.對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備,提 出意見和建議。9.科室必須接受總務(wù)科維修人員的技 術(shù)指導(dǎo)和管理要求。10. 要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具(心腦電圖設(shè)備)應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的 設(shè)備。11. 對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。六、醫(yī)院感染防控(3 分)6.1 根據(jù)國(guó)家 有關(guān)法律法規(guī) 規(guī)章和規(guī)范常 規(guī),制定并落 實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制 度。1 按照醫(yī)院感染管理辦法要求, 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo) 準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)

18、范和工作流 程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。86.2 科室醫(yī)院 感染防控。1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。2.可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、 滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、 消毒藥械的管理符合規(guī)范。3.常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并火菌, 置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的火菌物品一經(jīng)打開,未嚴(yán)格執(zhí)仃相應(yīng)技術(shù)規(guī)氾的視其情 況酌情扣分。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得 分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8158使用時(shí)間不得超過(guò) 24 小時(shí)。4.特殊感染病人需做好必要的隔離和 消毒。5.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處 理。6. 定期進(jìn)行檢查場(chǎng)所及設(shè)備的消毒殺 菌工作,嚴(yán)防患者交叉感染。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10106.3 繼續(xù)教育 與培訓(xùn)。1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每 年不少于 4 學(xué)時(shí)。抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情 況酌情扣分。5七、??漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100 分)7

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