糖尿病的藥物治療

1、糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖在正?；蚪咏Ｋ介L(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖在正常或接近正常水平 防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展 糖尿病兒童生長(zhǎng)發(fā)育正常，糖尿病成人具糖尿病兒童生長(zhǎng)發(fā)育正常，糖尿病成人具有與健康者同等的工作和勞動(dòng)能力有與健康者同等的工作和勞動(dòng)能力治療策略治療策略 全方位：血糖、血壓、血脂、體重等全方位：血糖、血壓、血脂、體重等 綜合性：營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、情緒、綜合性：營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、情緒、 心理等心理等 個(gè)體化：每個(gè)病人各有特點(diǎn)，各有側(cè)重個(gè)體化：每個(gè)病人各有特點(diǎn)，各有側(cè)重糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 口服降糖藥口

2、服降糖藥 胰島素胰島素口服降糖藥物分為四類口服降糖藥物分為四類 促進(jìn)胰島促進(jìn)胰島 細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素 增加外周組織攝取和利用葡萄糖增加外周組織攝取和利用葡萄糖 抑制小腸糖苷酶抑制小腸糖苷酶 提高靶細(xì)胞對(duì)自身胰島素的敏感性提高靶細(xì)胞對(duì)自身胰島素的敏感性促進(jìn)促進(jìn) 細(xì)胞分泌胰島素的藥物細(xì)胞分泌胰島素的藥物 磺酰脲類磺酰脲類 非磺酰脲類非磺酰脲類瑞格列奈（瑞格列奈（Repaglinide)那格列奈（那格列奈（Nateglinide)GLUT2磺脲類藥物促胰島素分泌機(jī)制磺脲類藥物促胰島素分泌機(jī)制胰島素胰島素胰島素Ca+Ca+KATP第二代磺酰脲類降糖藥第二代磺酰脲類降糖藥 格列本脲（格列本脲（

3、glidenclamide）優(yōu)降糖）優(yōu)降糖2.5mg/，最大劑量，最大劑量15mg/日日 格列齊特（格列齊特（gliclazide）達(dá)美康）達(dá)美康80mg/片，最大劑量片，最大劑量320mg/日日 格列吡嗪（格列吡嗪（glipizide）美吡達(dá)）美吡達(dá)5mg/片，最大劑量片，最大劑量30mg/日日其其 控釋片瑞易寧控釋片瑞易寧5mg/片，最大劑量片，最大劑量20mg/日日第二代磺酰脲類降糖藥第二代磺酰脲類降糖藥 格列喹酮（格列喹酮（gliquidone）糖適平）糖適平30mg/片，最大劑量片，最大劑量180mg/日日 格列美脲（格列美脲（glimepiride）亞莫利）亞莫利1-2mg/片，最

4、大劑量片，最大劑量8mg/日日磺酰脲類應(yīng)用磺酰脲類應(yīng)用 非肥胖非肥胖2型糖尿病首選型糖尿病首選 可與其它降糖藥聯(lián)合使用可與其它降糖藥聯(lián)合使用 在下列情況不宜使用在下列情況不宜使用 1型糖尿病型糖尿病 妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期 肝、腎功能不全、肝、腎功能不全、 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激磺酰脲類主要的不良反應(yīng)磺酰脲類主要的不良反應(yīng) 低血糖低血糖 過(guò)敏反應(yīng)、藥疹過(guò)敏反應(yīng)、藥疹 少數(shù)病人可能出現(xiàn)少數(shù)病人可能出現(xiàn):血液學(xué)異常血液學(xué)異常 溶血性貧血溶血性貧血 血小板減少血小板減少 粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏肝酶水平升高肝酶水平升高 體重增加體重增加瑞格列奈（瑞格列奈（Repaglinide）

5、 甲基甲胺苯甲酸衍生物甲基甲胺苯甲酸衍生物 在在 細(xì)胞膜上結(jié)合位點(diǎn)與細(xì)胞膜上結(jié)合位點(diǎn)與 磺酰脲類不同磺酰脲類不同 Tmax 0.6h， T1/2 1.01.4h瑞格列奈的主要特點(diǎn)瑞格列奈的主要特點(diǎn) 吸收快，作用時(shí)間短吸收快，作用時(shí)間短 可在餐時(shí)服用，迅速提升血漿可在餐時(shí)服用，迅速提升血漿 胰島素水平胰島素水平 有效控制餐后高血糖，低血糖有效控制餐后高血糖，低血糖 發(fā)生率低發(fā)生率低 瑞格列奈瑞格列奈0.54.0mg餐前服用餐前服用 在肝臟中進(jìn)行代謝，代謝產(chǎn)物在肝臟中進(jìn)行代謝，代謝產(chǎn)物 無(wú)降糖作用無(wú)降糖作用 90腸道排泄，腸道排泄，8腎臟排泄腎臟排泄磺酰脲類主要的不良反應(yīng)磺酰脲類主要的不良反應(yīng) 低

6、血糖低血糖 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 肝酶水平升高肝酶水平升高那格列奈那格列奈 N（反式（反式4異丙基環(huán)己基）羧基異丙基環(huán)己基）羧基 D苯丙氨酸苯丙氨酸 90-120mg/tid增加外周組織攝取和利用增加外周組織攝取和利用葡萄糖的藥物葡萄糖的藥物 二甲雙胍（二甲雙胍（metformin） 0.52g/日日 苯乙雙胍（苯乙雙胍（phenformin） 2575mg/日日Glucophage藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 口服后口服后60從小腸迅速吸收從小腸迅速吸收 13小時(shí)血漿中濃度達(dá)峰小時(shí)血漿中濃度達(dá)峰 血漿中藥物半衰期血漿中藥物半衰期1.54小時(shí)小時(shí) 在體內(nèi)不與血漿蛋白結(jié)合，不進(jìn)行代謝在

7、體內(nèi)不與血漿蛋白結(jié)合，不進(jìn)行代謝 口服后口服后2436小時(shí)全部以原形從尿中排出小時(shí)全部以原形從尿中排出 肌酐清除率低者藥物半衰期延長(zhǎng)肌酐清除率低者藥物半衰期延長(zhǎng) 腎小球?yàn)V過(guò)率低者藥物在血漿中蓄積腎小球?yàn)V過(guò)率低者藥物在血漿中蓄積在在2型糖尿病中的應(yīng)用型糖尿病中的應(yīng)用 降低空腹及餐后血糖，降低降低空腹及餐后血糖，降低HbA1C 不增加血漿胰島素水平不增加血漿胰島素水平 減輕體重減輕體重 降低血漿甘油三酯，降低血漿甘油三酯，LDL膽固醇水平膽固醇水平雙胍類藥物作用機(jī)制雙胍類藥物作用機(jī)制 提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性 抑制肝糖異生抑制肝糖異生 抑制纖維溶激活物抑制物的活性，抑制

8、纖維溶激活物抑制物的活性， 增加纖溶作用增加纖溶作用 不增加胰島素的分泌不增加胰島素的分泌 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用雙胍類藥物主要用于雙胍類藥物主要用于 肥胖肥胖2型糖尿病的首選型糖尿病的首選 1型糖尿病可減少胰島素劑量型糖尿病可減少胰島素劑量 與磺酰脲類、糖苷酶抑制劑或胰島素增與磺酰脲類、糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑聯(lián)合使用敏劑聯(lián)合使用雙胍類藥物的不良反應(yīng)雙胍類藥物的不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 使血乳酸水平升高，嚴(yán)使血乳酸水平升高，嚴(yán) 重者乳酸性酸中毒重者乳酸性酸中毒雙胍類藥物不宜用于雙胍類藥物不宜用于 心臟、肺、肝臟、腎功能不全者心臟、肺、肝臟、腎

9、功能不全者 妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 Acarbose（拜糖平）（拜糖平）50100mg 每日三次每日三次 Voglibose（倍（倍 欣）欣）0.20.4mg 每日三次每日三次糖苷酶抑制的作用糖苷酶抑制的作用 使碳水化合物在小腸的吸收延緩使碳水化合物在小腸的吸收延緩 降低餐后高血糖降低餐后高血糖 不增加胰島素分泌不增加胰島素分泌糖苷酶抑制劑主要用于糖苷酶抑制劑主要用于 2型糖尿病型糖尿病 可與其它降糖藥聯(lián)合使用可與其它降糖藥聯(lián)合使用 1型糖尿病，減少胰島素劑量型糖尿病，減少胰島素劑量 糖耐量低減糖耐量低減糖苷酶抑制

10、劑的主要不良反應(yīng)糖苷酶抑制劑的主要不良反應(yīng) 腹脹腹脹 腹痛腹痛 腹瀉腹瀉 排氣增多排氣增多糖苷酶抑制劑不宜用于糖苷酶抑制劑不宜用于 患有消化道疾病如潰瘍病、腹瀉等患有消化道疾病如潰瘍病、腹瀉等 肝腎病變肝腎病變 糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)提高靶細(xì)胞對(duì)自身胰島素敏感性提高靶細(xì)胞對(duì)自身胰島素敏感性的藥物的藥物 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物 （thiazolidinediones）噻唑烷二酮的作用機(jī)制噻唑烷二酮的作用機(jī)制 作用機(jī)理為激活過(guò)氧化物酶增殖激活受體作用機(jī)理為激活過(guò)氧化物酶增殖激活受體 （PPAR ），后者屬核受體超家族，作），后者屬核受體超家族，作用為調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)節(jié)多種受胰用為調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)節(jié)多種受胰島素調(diào)控的基因轉(zhuǎn)錄，諸如加強(qiáng)島素調(diào)控的基因轉(zhuǎn)錄，諸如加強(qiáng)GLUT-4、脂蛋白脂酶表達(dá)，以及抑制腫瘤壞死因子脂蛋白脂酶表達(dá)，以及抑制腫瘤壞死因子 （TNF ）及瘦素的表達(dá)等）及瘦素的表達(dá)等 Rosiglitazone 羅