病歷評比結(jié)果通報2013年

1、XX市第一人民醫(yī)院2013年病歷質(zhì)量評比情況通報各臨床、醫(yī)技、行政職能科室：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提 高病歷質(zhì)量，增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識和安全意識，保證醫(yī) 療 質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科組織我院質(zhì)控人員及相關(guān)專家，對全院31個臨 床科室開展病歷質(zhì)量評比，參評病案份，現(xiàn)將病案質(zhì)量評比結(jié)果通報 如下：一、評比范圍及病案分類情況1 '參加本次病歷評比的為本院臨床科室。2、病案分類情況：內(nèi)科組：神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科（非介入病案）、呼吸 消化老年病科、內(nèi)分泌科、腎病風(fēng)濕科外科組：普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科婦產(chǎn)科組：產(chǎn)科、婦科兒科組：兒科、新生兒科介入組：所有介入

2、病歷二、評比標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 和河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷書寫規(guī)范細(xì)則等為依據(jù)，參照進(jìn)行打分評定。三、評比結(jié)果1 '優(yōu)秀病歷：本次病歷評比，共評選出優(yōu)秀病歷 6份，分別為：一等獎：王菲（兒1科）；二等獎：。2、從本次病案質(zhì)量評比可反映出，我院病歷書寫的及時 性、規(guī)范性明顯改善，核心制度和病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況 明顯好轉(zhuǎn)，書寫質(zhì)量較前提高。具體如下：一、三級醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度得到普遍重視。多數(shù)病歷都能按時進(jìn) 行三級醫(yī)師查房，并按相關(guān)規(guī)定書寫術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，死亡 病例討論制度執(zhí)行情況明顯改善。二、危重病人管理得到加強(qiáng)。危重病人均有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員參與搶 救，危

3、重病人監(jiān)測措施到位，搶救記錄書寫較前規(guī)范。三、是醫(yī)患溝通工作不斷完善。大多醫(yī)師均能按規(guī)定執(zhí)行 知 情同意制度，病情變化隨時與家屬溝通，談話記錄較詳細(xì)，非患 者本人簽寫的同意書均有授權(quán)委托書。四、存在的問題評比檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院病案首頁項目填寫不完整；部分病 歷缺陷較多，被判定為乙級的病歷占比偏高，病歷質(zhì)量管理仍需 進(jìn)一步加強(qiáng)。1 .部分病歷首次病程錄及病程錄欠規(guī)范。有的缺少診療依 據(jù)，有的缺少診療計劃，有的缺少診療措施，有的診斷與鑒別診 斷合并書寫，有的未寫鑒別診斷分析。2核心制度落實需加強(qiáng)。少數(shù)醫(yī)院三級查房制度、大手 術(shù)請 示報告制度，重危病人的討論、會診、手術(shù)風(fēng)險的評估等制度落實 不到位。

4、病歷中三級查房不健全，主任查房記錄過簡；有的對病情 變化記錄不全寸苗述不清涪B分病歷缺少委托書，無手術(shù)風(fēng)險評估； 有的病理診斷未記錄在病程錄中等。記錄內(nèi)涵質(zhì)量較高，有針對性分析和進(jìn)一步的診療意見。3、抗生素應(yīng)用欠合理。少數(shù)醫(yī)院病歷預(yù)防感染用藥聯(lián)合用 藥較多、檔次高，用藥時間長，指征把握不嚴(yán)謹(jǐn)；有的未做血培 養(yǎng)和藥敏實驗，有的I類切口手術(shù)后抗生素應(yīng)用不符合規(guī)范要求 等。四、相關(guān)要求1 .提高認(rèn)識。病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，記錄患者疾病的發(fā) 生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過程和質(zhì)量。病歷 書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、防范醫(yī)療差錯的重要環(huán)節(jié)。各 單位要充分認(rèn) 識到病歷質(zhì)量管理的重要性，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，常抓 不懈，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2 .強(qiáng)化培訓(xùn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故 處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī) 定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開設(shè)專題講座，分析常見易犯錯誤，進(jìn)一步增 強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的質(zhì)量意識和法律意識，提高病歷書寫水 平O3 .加