病歷評(píng)比結(jié)果通報(bào)2013年

1、XX市第一人民醫(yī)院2013年病歷質(zhì)量評(píng)比情況通報(bào)各臨床、醫(yī)技、行政職能科室：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提 高病歷質(zhì)量，增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和安全意識(shí)，保證醫(yī) 療 質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科組織我院質(zhì)控人員及相關(guān)專(zhuān)家，對(duì)全院31個(gè)臨 床科室開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比，參評(píng)病案份，現(xiàn)將病案質(zhì)量評(píng)比結(jié)果通報(bào) 如下：一、評(píng)比范圍及病案分類(lèi)情況1 '參加本次病歷評(píng)比的為本院臨床科室。2、病案分類(lèi)情況：內(nèi)科組：神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科（非介入病案）、呼吸 消化老年病科、內(nèi)分泌科、腎病風(fēng)濕科外科組：普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科婦產(chǎn)科組：產(chǎn)科、婦科兒科組：兒科、新生兒科介入組：所有介入

2、病歷二、評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 和河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則等為依據(jù)，參照進(jìn)行打分評(píng)定。三、評(píng)比結(jié)果1 '優(yōu)秀病歷：本次病歷評(píng)比，共評(píng)選出優(yōu)秀病歷 6份，分別為：一等獎(jiǎng)：王菲（兒1科）；二等獎(jiǎng)：。2、從本次病案質(zhì)量評(píng)比可反映出，我院病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí) 性、規(guī)范性明顯改善，核心制度和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況 明顯好轉(zhuǎn)，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較前提高。具體如下：一、三級(jí)醫(yī)師查房制度和術(shù)前討論制度得到普遍重視。多數(shù)病歷都能按時(shí)進(jìn) 行三級(jí)醫(yī)師查房，并按相關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，死亡 病例討論制度執(zhí)行情況明顯改善。二、危重病人管理得到加強(qiáng)。危重病人均有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員參與搶 救，危

3、重病人監(jiān)測(cè)措施到位，搶救記錄書(shū)寫(xiě)較前規(guī)范。三、是醫(yī)患溝通工作不斷完善。大多醫(yī)師均能按規(guī)定執(zhí)行 知 情同意制度，病情變化隨時(shí)與家屬溝通，談話(huà)記錄較詳細(xì)，非患 者本人簽寫(xiě)的同意書(shū)均有授權(quán)委托書(shū)。四、存在的問(wèn)題評(píng)比檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)不完整；部分病 歷缺陷較多，被判定為乙級(jí)的病歷占比偏高，病歷質(zhì)量管理仍需 進(jìn)一步加強(qiáng)。1 .部分病歷首次病程錄及病程錄欠規(guī)范。有的缺少診療依 據(jù)，有的缺少診療計(jì)劃，有的缺少診療措施，有的診斷與鑒別診 斷合并書(shū)寫(xiě)，有的未寫(xiě)鑒別診斷分析。2核心制度落實(shí)需加強(qiáng)。少數(shù)醫(yī)院三級(jí)查房制度、大手 術(shù)請(qǐng) 示報(bào)告制度，重危病人的討論、會(huì)診、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等制度落實(shí) 不到位。

4、病歷中三級(jí)查房不健全，主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn)；有的對(duì)病情 變化記錄不全寸苗述不清涪B分病歷缺少委托書(shū)，無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 有的病理診斷未記錄在病程錄中等。記錄內(nèi)涵質(zhì)量較高，有針對(duì)性分析和進(jìn)一步的診療意見(jiàn)。3、抗生素應(yīng)用欠合理。少數(shù)醫(yī)院病歷預(yù)防感染用藥聯(lián)合用 藥較多、檔次高，用藥時(shí)間長(zhǎng)，指征把握不嚴(yán)謹(jǐn)；有的未做血培 養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，有的I類(lèi)切口手術(shù)后抗生素應(yīng)用不符合規(guī)范要求 等。四、相關(guān)要求1 .提高認(rèn)識(shí)。病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書(shū)，記錄患者疾病的發(fā) 生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程和質(zhì)量。病歷 書(shū)寫(xiě)既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、防范醫(yī)療差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。各 單位要充分認(rèn) 識(shí)到病歷質(zhì)量管理的重要性，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，常抓 不懈，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2 .強(qiáng)化培訓(xùn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故 處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī) 定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座，分析常見(jiàn)易犯錯(cuò)誤，進(jìn)一步增 強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)水 平O3 .加