塘廈鎮(zhèn)吊車吊臂脫落事故調(diào)查報(bào)告

1、塘廈鎮(zhèn)吊車吊臂脫落事故調(diào)查報(bào)告文件管理序列號(hào) : K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688 塘廈鎮(zhèn)“1?2 2 吊車吊臂脫落事故調(diào)查報(bào)告 2021年 12月 2日14時(shí)30分，位于 塘廈鎮(zhèn)大坪村水坑龍路 2 號(hào)東莞市賽 歐光電科技以下簡(jiǎn)稱：賽歐公 司發(fā)生一起起重傷害事故， 致一人死亡。為查清事故原因，舉一反三，吸取 事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事 故責(zé)任，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了東莞市塘廈鎮(zhèn) “12 ? 2 吊車吊臂脫 落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，根本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原 因、應(yīng)急 處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé) 任，提出了對(duì)有關(guān) 責(zé)任人

2、和責(zé)任單位處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露 出的突出問題，提出了事 故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：、根本情況一事故相關(guān)單位、人員根本情況二事故車輛根本情況三事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失1、人員傷亡情況2、直接經(jīng)濟(jì)損失據(jù)估算，該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣 80 萬元、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況一事故發(fā)生經(jīng)過東莞市賽歐光電科技由于搬運(yùn)機(jī)械需要， 2021年11月 28 口通過外聯(lián)專員聯(lián)系了吊車所有者黃勇煉，通過 口頭協(xié)商了吊車工作內(nèi) 容及費(fèi) 用，主要內(nèi)容為搬運(yùn)位于二樓車間的三臺(tái)數(shù)控旋壓機(jī)，搬運(yùn)費(fèi)共計(jì) 1200 元。當(dāng)天下午約 14時(shí)，張連忠駕駛一輛車牌為粵 PX2605 的吊裝 貨車并搭載著

3、林鵬 毅、肖丹均為張連忠同事到賽歐公司，林鵬毅三 人到二樓查看需要搬遷的3 臺(tái)旋壓機(jī)?？赐暝O(shè)備后張連忠提出因二樓的 門口太矮需要在吊臂上加裝一條 副臂和手拉叉車配合才能把旋壓機(jī)吊到 一樓。隨后三人進(jìn)行了分工，肖丹負(fù)責(zé) 車上拿手拉叉車和撬棒等工具， 林鵬毅負(fù)責(zé)車的左側(cè)工具箱拿吊繩，張連忠負(fù) 責(zé)在吊臂上加裝一條副 臂。張連忠站在貨車車廂右后側(cè)加裝好副臂后，副臂忽 然從主臂上滑落 砸到站在貨車車廂右后側(cè)張連忠的頭部，導(dǎo)致張連忠頭部受傷 倒地。二應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，賽歐公司員工立即撥打 120急救中心 并向 110 報(bào)警。 120 救 護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施搶救后，宣布搶救無效死亡。塘廈公安派出 所、

4、塘廈平安 監(jiān)管分局接報(bào)后及時(shí)向市平安監(jiān)管局報(bào)告事故情況。并迅 速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí) 法人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)， 有序地開展事故應(yīng)急救援工 作。各部門在控制事故現(xiàn)場(chǎng)， 排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時(shí)，妥 善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后 續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定根底。此次救援及時(shí)，未造成二次事故，經(jīng)評(píng)估，此次應(yīng)急救援得當(dāng)三事故善后處理 事故發(fā)生后，塘廈鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作， 賽歐公司主動(dòng)與 死考張連忠的家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬 的賠償協(xié) 商。目前該事故善后及賠償工作已完成。三、事故原因及性質(zhì)按照生產(chǎn)平安事故調(diào)查處理“四不放過原那么，為進(jìn)一步查明事故的原 因、性 質(zhì)和類型，事故

5、調(diào)查組進(jìn)行了大量調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn) 場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的 內(nèi)外圍反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，根本查 清了事故原因和性 質(zhì)。一事故直接原因二事故間接原因操作人員的平安作業(yè)意識(shí)淡薄、作業(yè)車輛所有人疏于管理，無視平安生 產(chǎn)教育 為事故的間接原因。 黃勇煉作為吊裝業(yè)務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位， 同時(shí) 也是粵 PX2605 號(hào)車所有人及相關(guān)作業(yè)人員的雇主，沒有落實(shí)平安生產(chǎn)主 體責(zé)任，沒有制定相 關(guān)平安管理制度，也沒有組織相關(guān)工作人員進(jìn)行安 全教育培訓(xùn)，在口常作業(yè)中 沒有對(duì)操作人員進(jìn)行平安教育、技術(shù)技能培 訓(xùn)及監(jiān)督管理，導(dǎo)致操作人員的安 全意識(shí)淡薄、平安措施不到位，作業(yè) 操作不標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的

6、間接 原因。三相關(guān)單位、人員履職情況2、汽車式起重機(jī)不屬于特種設(shè)備。根據(jù) 2021年11月 3日國(guó)家質(zhì)檢總局 關(guān)于 修訂?待種設(shè)備目錄?的公告 2021年第 114號(hào) , 不再將汽車式 起重機(jī)俗稱“汽車吊收錄，意味著汽車吊不再作為特種設(shè)備管 理。4、事故車輛依法辦理過戶等手續(xù)?；?PX2605 號(hào)車具有河源市和平縣交 通運(yùn)輸局核發(fā)的?中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸證?，道路運(yùn)輸證號(hào)為：粵 交運(yùn)管河字002745405號(hào)，發(fā)證口期： 2021年 07月13 審,驗(yàn)有效期至2021年5月31日見附件8 o根據(jù)車管所、交通運(yùn)輸局原始登記資 料顯 示：粵 PX2605 號(hào)車出廠時(shí)是沒有吊臂裝置的，該車吊臂裝置

7、是黃勇 煉在東莞 市虎門鎮(zhèn)永正汽車銷售購(gòu)置粵 PX2605 號(hào)車后，再由該 公司工作人員 把其舊車黃標(biāo)車粵 PY0757 號(hào)車上的吊臂拆下來裝在該 車上后再到河源市 車管所辦理入戶手續(xù)。綜上所述，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，張連忠所持證照發(fā)證單位及事故車輛相 關(guān)證照 發(fā)證單位均無發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)發(fā)證情況。四事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市塘廈鎮(zhèn) “1?2 2吊車吊臂脫落事故是一 起由于操作員違章作業(yè)，平安生產(chǎn)管理和培訓(xùn)教育不到位，平安生產(chǎn)主 體責(zé)任不落實(shí) 而引發(fā)的一般生產(chǎn)平安責(zé)任事故四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?、?生產(chǎn)平安事故報(bào)告及調(diào)查處理 條例?國(guó)務(wù)院令 493 號(hào)等法律

8、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)塘廈鎮(zhèn)“ 1?2 2 吊車吊臂脫落事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位做出如下處理：- 事故責(zé)任認(rèn)定1、 張連忠，未嚴(yán)格按照操作流程作業(yè)，平安作業(yè)意識(shí)淡薄導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。2、 黃勇煉，本次事故車輛所有者，未落實(shí)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定相關(guān)安全管理制度、組織相關(guān)工作人員進(jìn)行平安教育培訓(xùn)等， 對(duì)事故的發(fā) 生負(fù)有責(zé)任。3、東莞市賽歐光電科技由于搬運(yùn)機(jī)械需要， 2021年 11月 28日 通過 外聯(lián)專員聯(lián)系了吊車所有者黃勇煉， 通過 口頭協(xié)商了吊車工作 內(nèi)容及費(fèi)用。 12月 2 口下午兩點(diǎn)左右，吊車進(jìn)入東莞市賽歐光電科技有 限公司。東莞市賽歐 光電科技副廠長(zhǎng)陳福禎在未來得及跟吊車

9、 有關(guān)人員簽訂勞動(dòng)合同及安 全協(xié)議，也未來得及查驗(yàn)吊車所有者是否具 備相應(yīng)資質(zhì)情況下，吊車在調(diào)試過 程中就發(fā)生了事故，事故發(fā)生前，吊 車尚未正式開始進(jìn)行相關(guān)口頭協(xié)議的工作 內(nèi)容。東莞市賽歐光電科技有 限公司對(duì)事故發(fā)生不負(fù)責(zé)任二對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議1、張連忠，本次事故死者，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議 不再追究其責(zé)任。2、黃勇煉，未落實(shí)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有制定相關(guān)平安管理制度，也 沒有組 織相關(guān)工作人員進(jìn)行平安教育培訓(xùn)，在常作業(yè)中沒有對(duì)操作人員進(jìn)行平安教育，按照?中華人民共和國(guó)平安生產(chǎn)法?相關(guān)規(guī)定，建議 由平安監(jiān)管部門對(duì)黃 勇煉進(jìn)行行政處分。三其他建議1、 東莞市賽歐光電科技在此次

10、事故中雖不負(fù)相關(guān)責(zé)任，但該公 司安 全管理混亂，主要負(fù)責(zé)任人對(duì)平安生產(chǎn)不夠重視，平安生產(chǎn)主體責(zé) 任未真正得 到落實(shí)，建議由平安監(jiān)管部門組織對(duì)該公司的全面檢查，對(duì) 發(fā)現(xiàn)的隱患，責(zé)令 限期整改，逾期未整改的予以行政處分。2、 塘廈鎮(zhèn) “1?2 2吊車吊臂脫落事故是該鎮(zhèn)在短短三天內(nèi)發(fā)生的第二 起生產(chǎn)安 全事故含 11月 30日發(fā)生的一起坍塌事故，距江西豐城發(fā) 電廠“11.24冷卻 塔施工平臺(tái)坍塌特別重大事故發(fā)生不到十天時(shí)間，在 市安委辦印發(fā)?關(guān)于塘廈鎮(zhèn)發(fā)生一起建設(shè)工程坍塌事故警示通報(bào)?東安辦 2021 208 號(hào)后就發(fā)生了該起事故，性質(zhì)惡劣，造成較壞社會(huì)影響。塘廈鎮(zhèn)安委辦未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，采取有

11、效措施及時(shí)、認(rèn)真落 實(shí)國(guó)家、省、市及市安委辦有關(guān)工作部署。建議塘廈鎮(zhèn)政府深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)生產(chǎn)平安事故隱患排查整改力度，舉一反三，防止類似事故發(fā)生。建議塘廈鎮(zhèn)政府對(duì)鎮(zhèn)安委辦進(jìn)行通報(bào)批評(píng)， 同時(shí)， 建議由塘廈鎮(zhèn)監(jiān)察室對(duì)塘廈鎮(zhèn)安委辦主任壬玉寶誡勉談話。建議責(zé)令塘廈鎮(zhèn)大坪村村委向塘廈鎮(zhèn)政府作出書面整改報(bào)告，全面反思事故教訓(xùn)，落實(shí)事故防范及整改措施。五、事故防范和整改措施此次事故暴露出我市局部企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任仍然不落實(shí)，企業(yè)平安生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員平安教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員違章作業(yè)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。一強(qiáng)化企業(yè)平安生產(chǎn)管理。進(jìn)一步落實(shí)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，完善企 業(yè)內(nèi) 部平安培訓(xùn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)平安培訓(xùn)教育，未經(jīng)平安培訓(xùn) 考核合格的 從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。二落實(shí)平安生產(chǎn)責(zé)任制。要加強(qiáng)平安生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，完善各作業(yè)崗位平安操作規(guī)程，定期組織員工開展平安生產(chǎn)培訓(xùn)教育，確保特種作業(yè)人員必須取得相應(yīng)資格證書前方能上崗作業(yè)，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中存在各種違章操作行為，要及時(shí)制止