深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防精編

1、 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防 一、概念 靜脈血栓栓塞癥(VETVET):是指血液靜脈在不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回 流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。 深靜脈血栓塞形成 (DVT) (DVT) :是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)， 阻塞管腔所致靜 脈回流障礙性疾病可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。 肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥 (PE): (PE): 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所 致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 、DVTDVT 形成機(jī)制 一) 靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手 術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)

2、后又因切口疼痛和 下肢肌肉處于松弛狀態(tài)， 致使血流滯緩， 而其可能是 DVT DVT 的首要因素。 1 1、化學(xué)性損傷 2 2 、機(jī)械性損傷 3 3 、感染性損傷 高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶 酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量 應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 下肢 DVTDVT 的類型: 1 1、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的 壓痛，可有靜脈曲張。 2 2、周圍型:血栓局限于小腿深靜脈叢， 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛， Homans(+)Homans(+)，三)血液高

3、凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起 其他原因如患者臥床休息， 二)靜脈壁的損傷： 即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)可激發(fā)疼痛。 3 3、混合型：血栓彌漫于整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛, 沿股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。 三、現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合 （一）預(yù)防 DVTDVT 首先正確評(píng)估病人，評(píng)估對(duì)象：大手術(shù)后、各種臥床病人。 評(píng)估內(nèi)容：1 1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因 雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無 3 3、詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查 確診是否發(fā)生 DV

4、TDVT 無 DVTDVT 者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行 DVTDVT 護(hù) 理措施。 （二） DVTDVT 的輔助檢查：1 1、血漿 D D 二聚體 2 2、彩色多普勒超聲探查 3 3、靜脈 造影：是 DVTDVT 診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 4 4、放射性核素血管掃描檢查 5 5、螺旋 CTCT 靜脈造影 （三）下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 骨科大手術(shù)患者 VETVET 的危險(xiǎn)分度 危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo) 低度危 險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間小于 4545 分鐘 小于 4040 歲 無危險(xiǎn)因素 中度危 險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間小于 4545 分鐘 4040 6060 歲 無危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間大于 4545 分鐘 有危

5、險(xiǎn)因素 預(yù)防在先，加強(qiáng)評(píng)估，及時(shí)處理 深靜脈血栓重在預(yù)防 2 2 、評(píng)估測(cè)量 肺栓塞癥狀。 手術(shù)時(shí)間大于 4545 分鐘 小于 4040 歲 無危險(xiǎn)因素 高度危 險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間小于 4545 分鐘 大于 6060 歲 有危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間大于 4545 分鐘 4040 6060 歲 有危險(xiǎn)因素 極高危 骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術(shù)時(shí)間大于 4545 分鐘 大于 4040 歲 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因 素 四、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)。 1 1、患肢無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深 靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng) 情況、皮膚溫度、色澤和感

6、覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周 徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3 3、每日做 1 1 次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homa nsHoma ns 征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4 4、性溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出 血征象 5 5、肺栓塞（P P 日癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、 暈厥等肺栓塞癥狀。 五、加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性：1 1、講解 DVTDVT 的病因及后果 2 2、講解

7、引起 DVTDVT 的危險(xiǎn)因素 3 3、講解下肢 DVTDVT 的常見癥狀 4 4、禁煙、多飲水，大便通暢，控制血糖 血脂 5 5、早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。 六、預(yù)防 DVTDVT 的措施: （一）基本預(yù)防措施: 1 1、手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 2 2、術(shù)后抬高患肢。 3 3、運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法。 4 4、鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 （ 1 1 ）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚 肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其時(shí)左側(cè)。 人工擠壓腓腸?。罕苊鈧谛袕淖?踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：3030 次/ /組，6 6 組/d /d 0 （2 2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床幵始、清醒后或術(shù)后 6h6h

8、: 股四頭肌等長(zhǎng)收縮：5050100100 次/ /組，根據(jù)病人情況 3 34 4 組/d/d 或 5 51010 組/d/d，雙 下肢同做。主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù) 的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)，3030 次/ /分。如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。 7 7、盡量避免下肢靜脈穿刺。 二）物理預(yù)防方法： 梯度壓力形式為 18mmH18mmH 踝部、14mmH14mmH 小腿、8mmHg8mmHg 膝部、10mm Hg10mm Hg 大退中部、8mm Hg8mm Hg 大退上部，對(duì)增加血流最有效。在小腿肚減到最大 壓力值的 70%G 70%G 90%90%大腿處減到最大

9、力值的 2525%45%45%壓力的變化可使下肢靜脈血 回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。 作用原理：踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn) 下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。 2 2、間歇充氣加壓裝置 作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但 可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。 3 3、足底靜脈泵 作用原理：模仿正常行走和負(fù)重時(shí)的情況，促進(jìn)腳和腿的血液 部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其時(shí)比目魚肌和腓腸肌 3030 分/ /次，3 3 次/d /d ）; 足 5 5、術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水。 6 6、改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖、血脂。 1 1

10、、梯度壓力彈力襪 （GCSGCS） 循環(huán)降低 DVTDVT 發(fā)生的危險(xiǎn)。 物理預(yù)防禁忌癥： 1 1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫； 2 2、下肢深靜脈血 栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞； 3 3、下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴(yán)重畸形； 4 4、單獨(dú)預(yù)防僅設(shè)用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。 三）藥物預(yù)防方法： 1 1、普通肝素；2 2、低分子肝素；3 3、維生素 K K 拮抗劑（華法林）;4 4、NaNa 因子抑 制劑 （力伐沙班） 。 藥物預(yù)防禁忌癥： 1 1、近期活動(dòng)性出血及凝血障礙； 2 2、骨筋膜室綜合征； 重頭顱外傷或急性脊髓損傷； 4 4、血小板低于 2020X10109/L/L； 5 5

11、、肝素誘發(fā)血小板減少 癥禁用肝素和 LMWLMW；H H 6 6 、孕婦禁用華法林； 7 7、既往顱內(nèi)出血； 8 8、既往胃腸 道出血；9 9、急性顱內(nèi)損害/ /腫物；1010、血小板低于 100100X 1O1O9/L /L ; 1111、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜 病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。 （四）DVTDVT 護(hù)理措施 1 1、絕對(duì)臥床休息 10101414 天，抬高患肢 20203030。，制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理 療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。對(duì)休克者應(yīng)取 休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但 應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 2 2、每班觀察下肢腫

12、脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄 患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。 3 3、溶栓護(hù)理 注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊， 最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫 5 51010 分鐘。 療效觀察：用藥后每 2H2H 觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度 1 1 次。 注意有無 消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與患側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯 報(bào)。 并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻紐，注射部位及消化道出血傾向。要 特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾 向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)

13、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。 為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì) 突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞。 3 3、嚴(yán) 七、肺栓塞 一）癥狀 1 1、呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。 2 2、胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右 心室缺血所致；冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸 膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。 3 3、暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病鑒別。 4 4、咯血：肺梗塞或充血性肺不

14、張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血。每次數(shù)口到 20203030mlml 5 5、休克： 10%10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急 劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 6 6、其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部 疾病惡化，過度通氣。 巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生。 （二） 肺栓塞的護(hù)理 1 1、急性肺栓塞的急救護(hù)理 立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧、 建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械 通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù) 三）有效深呼吸及咳嗽方法 1 1、有效深呼吸訓(xùn)

15、練方法 1 1）縮唇呼吸運(yùn)動(dòng)：可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進(jìn)入肺部，減少呼吸 功耗。 2 2）由鼻深吸氣直到無法吸入為止。 （3 3）稍屏息 1 12 2 秒（可延長(zhǎng)肺內(nèi)氧氣與二氧化碳交換時(shí)間， 使更多的氧氣進(jìn)入 血液）。 （4 4）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時(shí)完全排空。每天 6 68 8 次，每 次 10 10 分鐘，每做 5 5 次深呼吸后休息一下，如此重復(fù) 15 15 回合。手術(shù)前每天訓(xùn)練 2 2 次。 5 5）隨意呵欠運(yùn)動(dòng)，是最簡(jiǎn)單的深呼吸運(yùn)動(dòng)，若每 5 51010 分鐘故意呵欠 1 1 次， 使持續(xù)吸氣約 5 5 秒，即能維持適當(dāng)水平功能殘氣量。 6 6）膈肌呼吸。 7