急性肺栓塞16例臨床診治分析

1、急性肺栓塞16例臨床診治分析                 肺動脈栓塞（PE）是指各種內(nèi)源性或外源性栓子（以血栓最常見）堵塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床及病理生理綜合征。現(xiàn)對本院2000年3月2006年8月收治的16例急性肺栓塞患者的臨床診治情況回顧性分析并報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 16例肺栓塞患者，男7例，女9例；年齡3873歲，平均年齡58.3歲；發(fā)病時間2h1個月，平均9.07天。基礎疾?。?下肢靜脈血栓

2、并發(fā)肺栓塞的3例，有慢性阻塞性肺病并發(fā)肺栓塞4例，糖尿病并發(fā)肺栓塞2例，骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞4例，腦出血并發(fā)肺栓塞1例，腫瘤并發(fā)肺栓塞 1例，不明原因1例。1.2 癥狀 出現(xiàn)呼吸困難、氣短的為13例，暈厥發(fā)作1例，意識障礙2例。1.3 體征 明顯紫紺9例，肺部聽診可聞及干、濕性啰音的5例，出現(xiàn)低熱的2例，胸腔積液3例。1.4 方法1.4.1 診斷方法 本組4例病人經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診，1例經(jīng)肺血流灌注掃描確診， 11例綜合胸部X線片、超聲心動圖、血氣分析、下肢深靜脈超聲做出診斷。1.4.2 治療方法 16例病人，在常規(guī)治療的基礎上均采用內(nèi)科抗凝及擴血管治療，16例單純低分子肝素抗凝加用華法令

3、。低分子肝素鈉5000U，皮下注射，1次/12h，連用7天。最后4天加用華法令，口服，3mg，根據(jù)凝血酶原時間進行劑量調(diào)整。2 治療結(jié)果16例病人均用抗凝及血管活性藥物，降低肺動脈壓力，減輕右心負荷治療外，2例使用無創(chuàng)呼吸機治療，除死于呼吸衰竭1例，猝死1例外14例住院期間存活的病人治療后心功能均改善，呼吸困難，胸悶等癥狀基本緩解。3 討論肺栓塞是一種常見的急性致命性心肺血管病，其發(fā)病率高。位于肺血管疾病的首位，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓，病死率位于腫瘤和心肌梗死之后，占第三位。尸檢資料表明老年肺栓塞發(fā)病率達25%，美國每年新發(fā)的肺栓塞約65萬人，死于肺栓塞的約5萬人1。國內(nèi)尚無確切的

4、流行病學資料，阜外醫(yī)院心血管疾病死亡尸檢中，肺栓塞的檢出率為11%。由于其缺乏特征性臨床表現(xiàn)，造成肺栓塞的漏診率、誤診率較高，延 3.1 肺栓塞的診斷 本組16例病人，13例有呼吸困難、氣短， 10例三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，2例有頸靜脈怒張。而對于呼吸困難并右心負荷重的病人，動脈血氣分析、超聲心動圖是必需的臨床檢查，如果病人氧分壓<10.67kPa，有或無二氧化碳分壓<4.67kPa，超聲心動圖示肺動脈高壓，且既往無心肺疾病，應高度懷疑肺栓塞。對于急性期患者，如無溶栓禁忌，立即進行溶栓及抗凝治療，同時進一步進行相關(guān)檢查以明確診斷。慢性期可疑患者需要進一步行下肢深靜脈超聲檢查和（或

5、）下肢深靜脈核素造影，如明確有下肢靜脈血栓，則高度提示肺栓塞。文獻報道2，肺栓塞合并下肢靜脈血栓為72%93%，合并下肢靜脈血栓的發(fā)生率比實際中的要高，筆者認為如以下幾點應高度提示肺栓塞的可能: 既往有長期臥床史，骨折術(shù)后35天的病人（本組病例有5例骨折病人術(shù)后35天后出現(xiàn)呼吸困難，低氧，后綜合胸部X線片、血氣分析、心電圖考慮肺栓塞，立即行抗凝等藥物治療后病人的臨床癥狀改善），下肢靜脈曲張、靜脈炎病史，難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、休克、低血壓，心電圖右室負荷增大表現(xiàn)特別單獨出現(xiàn)S、Q、T者及動脈血氣分析氧分壓下降，同時二氧化碳分壓下降，要高度懷疑肺栓塞可能，如有條件應考慮行肺通氣灌注掃描或

6、螺旋CT檢查，如沒有條件的基層醫(yī)院對高危人群應結(jié)合胸部X線片、血氣分析、超聲心動圖、心電圖綜合分析可以考慮肺栓塞，目前隨著臨床醫(yī)師的診斷意識的提高，結(jié)合相應必備的檢查設備的完善，肺栓塞的漏診率和誤診率將會不斷降低。3.2 肺栓塞的治療 發(fā)生肺栓塞后導致肺通氣/血流比例失調(diào)，影響肺功能。肺動脈堵塞及神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的影響，致肺動脈壓升高，右心室負荷增加，嚴重者出現(xiàn)右心衰竭，甚至猝死。故除常規(guī)治療外，應積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解，因為急性肺栓塞80%死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療必須及時進行。肺栓塞的治療原則，糾正低氧血癥，恢復肺動脈血流灌注，降低肺動脈壓力，預防肺栓塞復發(fā)。肺栓塞發(fā)

7、病2周以內(nèi)，無溶栓禁忌者，積極溶栓治療能明顯降低病人死亡率， (1)溶栓治療3 可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細血管容量及降低病死率和復發(fā)率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好。指征是：大塊肺栓塞；肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。溶栓方案多主張短期、大劑量溶栓劑輸注，其療效好，嚴重出血并發(fā)癥少。而小劑量、長時間溶栓，不但費時、費力、費錢，且療效欠佳。對于病程大于2周者，可行介入治療或外科手術(shù)治療，恢復肺動脈血流灌注。無抗凝禁忌證的肺栓塞病人均應抗凝治療，（2)抗凝治療4可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，預防肺栓塞復發(fā)，但單純抗凝

8、的療效及遠期結(jié)果遠不如溶栓并用抗凝療法好，抗凝治療14周，肺動脈血塊完全溶解者為25%，4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負荷劑量為20003000IU/h，繼之7501000IU/h或1520IU/（kg·h）維持，根據(jù)部分促凝血酶原激酶激活時間(PTT)，調(diào)整劑量。亦可應用低分子量肝素。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常710天。肝素開始應用48h后，加用口服抗凝劑，至少重疊4天，華法令成人首次劑量約為3mg，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍(約1620s)，凝血酶原活動度降到30%40%，國際正?；嚷手?.03.0之間。口

9、服抗凝藥的療程為36個月，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，療程延長它可防止血栓發(fā)展。本組16例病人2例死亡，其余14例均經(jīng)單純抗凝治療及血管擴張劑使用，病人心功能均獲得改善。【參考文獻】1 Ansari A.Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence. Clin Cardio，1998，9(8):398-402.2 程顯聲. 肺血管疾病學.北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993，179-194.3 Arcasoy SM，kreit JW.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism-A comprdensive review of current evidence.Chest， 1999，115(6)：1695-1707.4 krivec B，Voga G，Zumn L， et al.Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonarym1bolism.Chest， 1997，1