小兒重型再生障礙性貧血23例臨床分析

1、小兒重型再生障礙性貧血23例臨床分析    小兒重型再生障礙性貧血23例臨床分析         【摘要】  目的：進(jìn)一步提高小兒重型再生障礙性貧血(saa)診斷率，探討有效治療方法。方法：分析我院2000年1月2007年8月saa 23例臨床特點。結(jié)果：23例患兒中有eb病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒感染等病毒感染依據(jù)9 例（39.13%）。19例作骨髓活檢，診斷符合率100 %；23例作骨髓涂片檢查，診斷符合率82.61%。環(huán)孢菌素（cyclosporine a c

2、sa）聯(lián)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin, atg）治療組有效率（80 %）明顯高于包括csa、大劑量丙種球蛋白（high dose intravenous immunoglobulin, hdivig）及大劑量甲基強(qiáng)的松龍（high dose methylprednisolone, hdmp）的免疫抑制治療組(50%)。結(jié)論：病毒感染可能與小兒saa發(fā)病密切相關(guān)。骨髓涂片與活檢同步進(jìn)行，可提高小兒再障的診斷率。csa聯(lián)用 atg治療小兒saa療效明顯，不良反應(yīng)可承受?！娟P(guān)鍵詞】  再生障礙性貧血；病毒；骨髓活檢；環(huán)孢菌素；抗胸腺細(xì)胞球蛋白；兒童

3、60;   再生障礙性貧血是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭癥,其血液學(xué)特征性改變是骨髓造血功能低下、外周血三系明顯減少。本文就2000年1月2007年8月收治的小兒重型再障23例作一回顧性分析。    1  臨床資料    1.1  一般資料  住院saa 患兒23 例,男11例，女12 例；年齡318歲，平均11 歲。其中重型再障型（ saa-型)15例,重型再障型( saa-型)8 例。病程1 個月5 年(中位時間11.4 個月) 。所有病例診斷和分型均符合1987 年全國再障會

4、議修訂的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)1。23例中1例發(fā)病前4個月服用過復(fù)方新諾明，1例有56次x線攝片史，1例家中有近期裝修史。首發(fā)癥狀：發(fā)熱10 例，皮膚瘀點瘀斑9 例，牙齦出血5 例，鼻衄8 例，面色蒼白11例。1例生存5年的患者病程中曾發(fā)生貧血性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變、眼底出血、金葡菌敗血癥及蛛網(wǎng)膜下腔出血。</p· 上一頁· 1· 2· 3· 4· 5· 6· 下一頁            1.2  輔

5、助檢查  所有病例均進(jìn)行血常規(guī)、外周血和骨髓涂片檢查,19例同時進(jìn)行骨髓活檢。 23例均有外周血三系減少。骨髓涂片檢查: 14例增生低下, 5例增生極度低下, 4例增生活躍，此4例最后活檢證實為再障。2例紅系輕度形態(tài)改變。巨核細(xì)胞均減少。骨髓涂片檢查診斷符合率82.61%。骨髓活檢：廣泛性增生低下，造血組織減少,易見脂肪組織，符合再障改變。骨髓活檢診斷符合率100%。骨髓活檢的診斷符合率明顯高于骨髓涂片檢查診斷符合率。15例染色體檢查核型正常。病毒學(xué)檢查：陽性9例（39.13%），其中ebv-igm陽性3例，cmv-igm陽性 3例，肝炎病毒陽性 1例，cvb-igm陽性 1例，rs

6、v-igm陽性1 例。肝功能:5 例因服用藥物導(dǎo)致alt和（/或）ast增高。hbsag 陽性1 例。腎功能、心酶譜、coombs 試驗、尿rous試驗、酸溶血試驗、腹部b超、胸片、ena系列、ana、葉酸、維生素b12等均正常。    1.3  治療與轉(zhuǎn)歸  根據(jù)治療方法的不同,將23 例患兒分為：（1）包括csa、hdivig及hdmp的免疫抑制治療組:2000年1月2005 年12月在用csa 治療的基礎(chǔ)上根據(jù)病情、藥物來源等情況選擇hdivig及hdmp聯(lián)合治療,共18 例。本組患者隨訪時間15年，平均2.5年；（2）csa聯(lián)用atg治

7、療組: 2006年1月2007年8月對5 例重型再障患者予csa聯(lián)用atg治療。本組患者平均隨訪時間為1年4個月(1年1年8個月)。23例患者均給予其他綜合性治療, 包括補(bǔ)腎中藥、再障生血片、雄激素以及其他對癥和支持治療等。按全國再障會議療效標(biāo)準(zhǔn)（1987），包括csa、hdivig及hdmp的免疫抑制治療組和csa聯(lián)用atg治療組起效時間分別為3.5 個月（36 個月）和2個月（13.5 個月）。包括csa、hdivig及hdmp的免疫抑制治療組中9 例治療后病情好轉(zhuǎn),有效率50%  (2例基本治愈, 3 例緩解, 4 例明顯進(jìn)步)。csa聯(lián)用atg治療組4例治療后病情好轉(zhuǎn),有效率

8、80%（2例基本治愈，1例緩解，1例明顯進(jìn)步）。在副反應(yīng)方面,總的耐受性好,未發(fā)生免疫抑制治療相關(guān)死亡。本文單用或伍用csa 治療者,5例出現(xiàn)輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高,予減量和加強(qiáng)護(hù)肝后好轉(zhuǎn)。應(yīng)用hdivig 未出現(xiàn)明顯副作用，hdmp 治療時注意監(jiān)測血壓、防治感染,及時對癥處理。應(yīng)用atg時同時給予較大劑量甲潑尼龍治療，僅有1例出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢及少許皮疹，經(jīng)抗過敏治療后消失，未出現(xiàn)明顯血小板減少。用康力龍患兒偶見肝功能輕度損害,予護(hù)肝治療好轉(zhuǎn)，此外尚有痤瘡、體毛增多等副作用。</p· 上一頁· 1· 2· 3· 4· 5·

9、6· 下一頁            2  討    論    saa病因復(fù)雜，本文23例中12例明確病因（52.17%），除1例發(fā)病前4個月服用過復(fù)方新諾明，1例有過56次x線攝片史，1例家中有新近裝璜史外，病毒學(xué)檢查陽性9 例（39.13%），其中ebv-igm陽性 3例，cmv-igm陽性3 例，cvb-igm陽性1 例，肝炎病毒陽性1 例，rsv-igm陽性1 例。表明病毒感染可能與小兒saa發(fā)病密切

10、相關(guān)。病毒可以作為抗原激活t淋巴細(xì)胞增殖，并識別具有抗原表達(dá)的造血細(xì)胞而發(fā)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致骨髓衰竭 1；也可能病毒對造血干細(xì)胞直接破壞或同時感染骨髓基質(zhì)細(xì)胞，破壞造血微環(huán)境而影響骨髓的造血功能2。</p· 上一頁· 1· 2· 3· 4· 5· 6· 下一頁            本文骨髓活檢診斷符合率（100.00 %）明顯高于骨髓涂片檢查診斷符合率（82.61%）。骨髓穿刺涂片易被外周血稀釋而

11、影響診斷結(jié)果，而骨髓活檢能確切判定骨髓細(xì)胞增生程度。部分再障骨髓尚存有部分增生灶，涂片由于方法受限，可顯示增生活躍，但因其不能反映骨髓組織的全貌，需多部位穿刺，因不易被患兒和家長接受，故使診斷不確切。為了提高診斷符合率、減少誤診，應(yīng)爭取盡量同時做骨髓活檢。2例骨髓涂片檢查示紅系輕度形態(tài)改變，巨核細(xì)胞均減少，骨髓活檢示廣泛性增生低下，造血組織減少,易見脂肪組織，符合再障改變，染色體檢查核型正常，確診為aa。 兒童saa 是嚴(yán)重和難治的血液疾病之一。其發(fā)生除可能與造血干細(xì)胞質(zhì)量異常或造血微環(huán)境異常有關(guān)外，還與免疫因素有關(guān)3，4。造血干細(xì)胞移植是目前認(rèn)為可望根治的方法5，但由于我國特殊的家庭結(jié)構(gòu)和從

12、骨髓庫中尋找合適供者存在一定的困難，免疫抑制治療仍是現(xiàn)階段我國兒童saa最主要的治療手段3，6。大劑量甲潑尼龍、csa、大劑量丙種球蛋白、alg或抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療對saa 均有一定療效，但總有效率和顯效率仍有待提高7，8，目前對于saa的免疫抑制治療多主張采用聯(lián)合免疫抑制治療，atg/alg、csa聯(lián)用被認(rèn)為是較佳搭檔9，10。本組資料表明，csa 聯(lián)合atg組有效率（80.00%）明顯高于包括csa、hdivig及hdmp的免疫抑制治療組(50.00%），而且csa聯(lián)合atg組起效時間明顯短于包括csa、hdivig及hdmp的免疫抑制治療組, 與國內(nèi)外報道接近10。atg/alg是用人

13、的胸腺細(xì)胞/淋巴細(xì)胞免疫動物后獲得的免疫球蛋白復(fù)合物，是一種對免疫活性細(xì)胞及造血細(xì)胞具有多種作用的多克隆抗淋巴細(xì)胞血清。csa是從土壤里真菌屬提取的抗真菌代謝產(chǎn)物，用于治療aa療效肯定。由于alg/atg、csa的作用機(jī)制不同，聯(lián)用可同時產(chǎn)生 alg/atg的淋巴細(xì)胞毒作用及csa對淋巴細(xì)胞活性抑制作用，且交換使用能治療各自耐藥患者11，atg/alg、csa聯(lián)用是目前治療saa最有效的免疫抑制治療方法。atg 或al g的使用有發(fā)生克隆性疾病的可能11，本研究尚未發(fā)現(xiàn)這些疾病，可能與追蹤時間短有關(guān)。</p· 上一頁· 1· 2· 3·

14、4· 5· 6· 下一頁        【參考文獻(xiàn)】  1 puri p. controversies in the management of vesicoureteric refluxj. ir med, 1992,85(4 suppl):4-6.2 jichun chen, phd. animal models for acquired bone marrow failure syndromesj. clinical medicine & research, 2

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