化膿性腦膜炎的診斷與治療

1、化膿性腦膜炎（ purulent meningitis, 簡(jiǎn)稱化腦），系由各種化膿菌感 染引起的腦膜炎癥。小兒尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已 由50%- 90%降至10%以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙 球菌引起者最多見，可以發(fā)生流行，臨床表現(xiàn)有其特殊性，稱流行性腦脊髓 膜炎。流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦） ，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦 膜炎。多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陰性菌，由呼 吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量?jī)?nèi)毒素，在抵抗力低下時(shí)病原體侵 入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。病因化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、 肺炎

2、球菌和 B 型流感嗜 血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧 桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。大腸埃希桿菌、 B 組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌；金黃色葡 萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、 腦室引流及神經(jīng)外科手 術(shù)后。最常見的 3種腦膜炎致病菌來源于鼻咽部， 其能否在宿主組織中生存取 決于是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對(duì)攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不 可能全部由鼻咽部菌群引起。最常見的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌，流 感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎， 然而這些微生物是通過脈絡(luò)叢 還是通過腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。

3、 推測(cè)細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙與外 傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血 - 腦脊液屏障有關(guān)。臨床表現(xiàn)本病潛伏期 17日，一般 23日，臨床上按病情及表現(xiàn)分為四型：普通型：占病例的90%急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流 涕，進(jìn)入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。 70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫 紅色大小不等、分布不勻的瘀點(diǎn)、瘀斑。12日后進(jìn)入腦膜炎期，出現(xiàn)顱內(nèi) 高壓，表現(xiàn)為頭痛加劇， 嘔吐頻繁 （呈噴射狀） 及腦膜刺激癥 （即頸項(xiàng)強(qiáng)直， 角弓反張克、布氏征陽性） ，血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現(xiàn)， 嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、 昏迷。嬰幼兒（2 歲以下）因顱

4、骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、 拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。暴發(fā)型：此型多見于兒童，病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi) 死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴(yán)重精神萎靡，意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥，少尿或 無尿，患腦實(shí)質(zhì)損害患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高， 側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。此型又分 為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。體克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中 毒癥狀， 精神極度萎摩， 有面色蒼白， 四肢冰冷， 皮膚出現(xiàn)花紋， 尿量減少， 血壓下降， 腦脊液多澄清， 細(xì)胞數(shù)略增加或正常。 血培養(yǎng)及淤點(diǎn)涂片為

5、陽性。暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏 迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時(shí)具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型， 病死率極高。輕型：僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。慢性敗血癥型：很少見，多為成人，遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、 關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?，少?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點(diǎn)涂片可找到病原菌。診斷由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同， 臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細(xì)菌種類。 許多中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似，因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿

6、，但仍較緊張） 對(duì)可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進(jìn)一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當(dāng)患兒 存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時(shí)，才可免除腦脊液檢查。遇有以 下情況應(yīng)考慮有化腦可能：病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳 炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有 頭皮、脊背中線的孔竇畸形、 頭顱俐傷， 同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 嬰兒 不 明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效。乳幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用般高熱驚厥解釋者。新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液 變化可能不明顯， 高度懷疑時(shí)應(yīng)隔一、 二日后重復(fù)檢查。 當(dāng)患兒有劇烈頭痛、 頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突

7、水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，決定腰 穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇 1g/kg 以減低顱內(nèi)壓。半小 時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息 2 小時(shí)以上。明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨 床經(jīng)過雖能對(duì)致病菌作出初步推測(cè)。進(jìn)一步確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌 培養(yǎng)、對(duì)流免疫電泳等抗原檢查法。鑒別1. 病毒性腦炎此病起病一般較急，腦脊液外觀輕度渾濁，白細(xì)胞數(shù)每毫 升十余個(gè)至數(shù)百個(gè)，早期多核細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白 輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒 別。某些病毒腦炎早期， 尤其是腸道病毒感染， 腦脊液細(xì)胞總數(shù)

8、可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同 功酶（LDH4 LDH5不增高可助鑒別。2.結(jié)核性腦膜炎起病多較緩慢，常先有 12 周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時(shí)因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200300X 106/L , 偶爾超過1000X 106/L，單核細(xì)胞占70%-80%糖、氯化物均明顯減低。蛋 白增高達(dá)13g/L，腦脊液涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核 接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，在痰及 胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對(duì)高度懷疑而一時(shí)

9、不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。3. 新型隱球菌性腦炎其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。4. 腦膿腫起病較緩慢，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正常或稍增加，蛋 白略高。當(dāng)腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時(shí)， 可引起典型化腦。 頭顱 B 超、CT核磁共振等檢查，有助進(jìn)一步確診。5. 中毒性腦病系急性感染及毒素所引起的一般腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水 腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦

10、膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅 壓力增高，其他改變不明顯。鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán) 格掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù) 數(shù)少于20X106/L,均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見 另章節(jié)）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需 810 天，多則需 1 月以 上，平均2 3周左右。1 ）病兒年齡對(duì)抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主 張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對(duì)腸道革蘭 氏陰性桿菌有效，而青霉素對(duì)鏈球菌、肺炎鏈

11、球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素， 耐藥菌株可用按芐青霉素 加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未 成熟，對(duì)氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜 合征”，甚至休克死亡。2）保證藥物在腦脊液中達(dá)到有效濃度：首先應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度 10 倍以上。并要注意給藥 方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（ TMP能較好到 達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度，特別是氯霉素也較多通過發(fā)炎的腦膜。腦 膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治

12、療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量 及改變給藥方法。紅霉素養(yǎng)、羧芐青霉素、萬古霉素、12代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生 素通過血腦屏障的能力能較差。3）如果選用的藥物能很好通過血腦屏障，原則上不需鞘內(nèi)注射，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、 丁胺卡那霉素等藥不易到達(dá)腦脊 液，可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對(duì)延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀 有膿塊形成，或細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥時(shí)，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時(shí)間，每日或隔日注射一次，一般連用35 次， 直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細(xì)胞數(shù)明顯下降，細(xì)菌消失。對(duì)葡萄糖球菌或少見細(xì) 菌存在，或鞘注 3 5 次后腦脊液

13、仍呈明顯炎癥改變時(shí)，則可延長鞘內(nèi)注射 時(shí)間，甚至可連續(xù)給 7 10 次。進(jìn)行鞘內(nèi)注射時(shí)， 藥物必須稀釋至一定濃度， 可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋， 需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液 量。注射速度應(yīng)緩慢。4）腦室內(nèi)注藥： 由于存在血腦屏障及腦脊液?jiǎn)蜗蜓h(huán)， 對(duì)并發(fā)腦室 膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不 易達(dá)到最小抑菌濃度的 50 倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對(duì)顱 內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控制性腦脊 液引流減壓。2 5激素除流腦外，過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、 日后改口服強(qiáng)的松至 1020 日，以期

14、減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)化腦雖無直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感 染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對(duì)照觀察無論在減少病死率或后遺癥，均未見明顯 效果。對(duì)癥處理某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時(shí)處理。1）控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補(bǔ)鈣外， 對(duì)癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要。2）減低顱內(nèi)壓 3）搶救休克及 DIC。（4）確診后用3醯水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L,若仍不能糾正，可再給 36ml/kg。同時(shí)應(yīng)限制入量，每日80090

15、0ml/m2,給液 成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失， 必須注意補(bǔ)充。5）大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠(yuǎn)期預(yù)后；且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時(shí)液體本身即為膿性，如 不穿刺引流，很難自行吸收。穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：顱骨透照度 驗(yàn)陽性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。積液量不多，非膿性，蛋白含量不 高，臨床無顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過順利者，不再穿刺，定期透照復(fù)查，大 多數(shù)病兒在 12 個(gè)月內(nèi)積液自行吸收。 硬腦膜下積液有明顯炎性改變時(shí)， 可診斷為硬膜下積膿。 積液量較多， 同時(shí)有顱內(nèi)壓增高癥狀； 蛋白會(huì)計(jì)師高，色發(fā)黃，硬膜下積膿時(shí)均應(yīng)

16、穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。12周后酌情延 長穿刺間隔時(shí)間，減少穿 刺次數(shù)，直到癥狀消失。個(gè)別病兒雖經(jīng)反復(fù)穿 刺放液及長期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)或局灶性大腦功能受 損的癥狀和體征都不減輕，過去主張用手術(shù)摘除囊膜，以免腦組織受壓，引 起腦萎縮或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但近甘余年來未見有手術(shù)摘膜報(bào)導(dǎo)。相反，個(gè) 別多次放液不愈的患兒，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往積液可自行吸收終至痊愈。有硬膜 下積膿時(shí)，可進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素(劑量參考鞘內(nèi) 注射藥量)及地塞米松1mg/次。4. 病室應(yīng)空氣流通，溫度適宜。對(duì)急性期病兒需嚴(yán)密守

17、抗觀察，定期測(cè) 呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝?；X病兒急性期入量應(yīng)控制在10001200ml(m2d)，即正常生理需 要量的 75%。既要保證患兒入量，又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫 水者，應(yīng)按損失量補(bǔ)充，否則影響腦灌注。并發(fā)癥1. 硬腦膜下腔的液體如超過2ml，蛋白定量在L以上，紅細(xì)胞在100萬X 106/L以下，可診斷為硬腦膜下積液。2. 急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進(jìn)展 急速，則可發(fā)生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對(duì)些認(rèn)識(shí)不足，未及早采用脫 水療法及時(shí)搶救，可以危及生命。顱內(nèi)高壓病兒在轉(zhuǎn)院時(shí)尤需注意，應(yīng)先用 滲透性利

18、尿劑減壓， 待病情穩(wěn)定后才可轉(zhuǎn)送。 由于嬰兒前囟、 骨縫尚未閉合， 可直到代償作用，故顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常不典型，腦疝的發(fā)生率亦較年長兒 相對(duì)少見。3. 是造成預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因。 革蘭氏陰性桿菌所致者尤 多。感染途徑系經(jīng)過血行播散，脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延或經(jīng)腦脊液逆行擴(kuò)散。腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致。 腦室液白細(xì)胞數(shù)50X 106/L，以多核細(xì)胞為主。腦室液糖 v300mg/L或蛋 白定量400mg/Lo腦室液炎性改變（如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低） 較腰穿腦脊液改變明顯。這 4項(xiàng)指標(biāo)中，第一項(xiàng)單獨(dú)存在，即可作為確診條 件。第二項(xiàng)應(yīng)再加上第 3、

19、4 項(xiàng)中之一項(xiàng)始可確診。4. 患腦膜炎時(shí)， 膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循 環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生 兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán)；或腦室 膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。5. 化腦患兒除因嘔吐、不時(shí)進(jìn)飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還 可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯(cuò)睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌 張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素亦可發(fā)生腦分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。6. 由于腦實(shí)質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，膿腫、顱內(nèi)動(dòng)脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)

20、干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。輔助檢查1. 血象 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜 炎。2. 血培養(yǎng) 早期、未用抗生素治療者可得陽性結(jié)果。能幫助確定病原菌。3. 咽培養(yǎng) 分離出致病菌有參考價(jià)值。4. 瘀點(diǎn)涂片流腦患兒皮膚瘀點(diǎn)涂片查見細(xì)菌陽性率可達(dá)50%以上。5.腦脊液可見典型化膿性改變。其外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡 檢白細(xì)胞甚多，可達(dá)數(shù)億/L ,糖定量不但可協(xié)助鑒別細(xì)菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性，定量每在1g/L以上。將腦脊液 離心沉淀，作涂片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依

21、據(jù)。6. 利用免疫學(xué)技術(shù)檢查患兒腦脊液、血、尿中細(xì)菌抗原為快速確定病原 菌的特異方法。特別是腦脊液抗原檢測(cè)最重要。7. ( 1)正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏?；X患兒IgM明顯 增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。(2)正常腦脊液LDH平均值：新生兒；乳兒；幼兒；學(xué)齡。LDH同功酶正常值；新生兒 LDH127% LDH235%丄DH334%LDH243%LDH51% 出生 1 個(gè) 月后，LDH137% LDH232% LDH328% LDH42% LDH51%化腦病兒 LDH值明 顯升高，同功酶中LDH4及 LDH5明顯上升。(3)正常腦脊液乳酸平均值為159mg/L細(xì)菌

22、性腦膜炎都超過200mg/L,而無菌性腦膜炎都高于 250 mg/L。將腦脊液中乳酸值350mg/L定為細(xì)菌性 腦膜火診斷標(biāo)準(zhǔn)，無假陽性與假陰性。乳酸不高?？膳懦X。流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎(meningococcal meningitis )簡(jiǎn)稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌 引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏 膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，?？晌＜吧?。部 分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。西醫(yī)學(xué)名:其他名稱: 所屬科室:流行性腦脊髓膜炎流腦內(nèi)科-主要癥狀.發(fā)熱,頭痛,瘀點(diǎn)，瘀主要病因:傳染性：斑細(xì)菌感染 有傳染性流行病

23、學(xué)帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。流行期間人群帶菌率高達(dá)50%,感染后細(xì)菌寄生于正常人鼻咽部，不引起癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，而病人經(jīng)治療后細(xì)菌很快消失， 因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸 道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機(jī)會(huì)較少.人群普遍易感，本病隱性感染率高。 人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。 人感染后產(chǎn)生持久免疫 力。發(fā)病原因A B、C 等人感染腦膜炎雙球菌為本病發(fā)病原因。該菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭染色陰性球 菌，直徑，呈腎形或卵園型，常成雙排列。根據(jù)莢膜多糖可將該菌分為 13個(gè)血清群，90%以上為 A B、C3個(gè)亞群。該菌自鼻咽部侵入，進(jìn)

24、入血循環(huán)致人體 發(fā)病。其釋放內(nèi)毒素引起皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑為局部施瓦茨曼反應(yīng)，激活補(bǔ)體，血清炎 癥介質(zhì)明顯增加，較其他革蘭陰性菌強(qiáng)5-10倍，也較其他內(nèi)毒素更易激活凝血系出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。統(tǒng)，因此在休克早期便出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步加重微 循環(huán)障礙、出血和休克，最終造成多器官功能衰竭。細(xì)菌侵犯腦膜，進(jìn)入腦脊液， 釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高， 嚴(yán)重腦水腫時(shí)形成腦疝，可迅速致死。疾病分型普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性型 臨床表現(xiàn)潛伏期最短1天，最長7天，一般為2-3天。普通型主要表現(xiàn)為上呼吸道1-2天，此期易被忽視。2.敗血癥期 多40C以上，伴明顯的全身中

25、毒癥狀，本病絕大多數(shù)為普通型。1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期）感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù) 數(shù)起病后迅速出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速高達(dá) 頭痛及全身痛，精神極度萎靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏 和驚厥。70%以上皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，初呈鮮紅色，迅速增多，擴(kuò)大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1-2天后進(jìn)入腦膜炎期。3.腦膜腦炎期 除敗血癥期高熱及中毒癥狀外，同時(shí)伴有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安，以及頸項(xiàng) 強(qiáng)直、凱爾尼格征和布魯津斯基征陽性等腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識(shí)障礙。有些嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起。本期經(jīng)治療通常在2-5天內(nèi)進(jìn)入恢10%的患者可

26、出現(xiàn)口復(fù)期。4.恢復(fù)期 經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識(shí)及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點(diǎn)、 瘀斑吸收或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。病程中約有 周皰疹?；颊咭话阍?1-3周內(nèi)痊愈。24小時(shí)內(nèi)危及生命，兒 嚴(yán)重者體溫不升，伴 隨后出現(xiàn)面色蒼白、 若搶救不及時(shí)，病暴發(fā)型少數(shù)患者起病急劇，病情變化快，如不及時(shí)治療可于 童多見。1.暴發(fā)型休克型 嚴(yán)重中毒癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、 頭痛、嘔吐，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速增多融合成片。 唇周及肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促。情可迅速惡化，周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。2.暴發(fā)型腦膜腦炎型 主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)損傷，常于

27、1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者高熱、頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙加深，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜 刺激征陽性，可有驚厥，錐體束征陽性，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。3.混合型 可先后或同時(shí)出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。輕型多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸 道癥狀，可見少數(shù)出血點(diǎn)。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生 長。慢性型少見，一般為成人患者，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā) 熱，每次發(fā)熱歷時(shí) 12小時(shí)后緩解，相隔 1-4天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn) 皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點(diǎn)。常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細(xì)胞增多，血液培養(yǎng)可為陽性 輔助檢查1

28、. 血象： 外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞升高。2.腦脊液檢查：壓3.細(xì)菌學(xué)檢查：可取皮膚瘀斑處的組織涂片染色 血液或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。4.血清免疫學(xué)檢查：腦5.腦膜炎奈瑟菌的 DNA特異性片段檢測(cè)。力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以多核細(xì)胞為主，糖及 氯化物明顯減少，蛋白含量升高。 或離心沉淀腦脊液沉渣涂片染色， 膜炎奈瑟菌抗原、抗體檢測(cè)。鑒別診斷1. 其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：一般無明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦 外傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3 ）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于

29、皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后；（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。2. 結(jié)核性腦膜炎：有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、2盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液細(xì)胞數(shù)以單 核為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可查到抗酸染色陽性桿菌 疾病治療 普通型5-7 天。病原治療 常選用以下抗菌藥物，療程大劑量青霉素：目前青霉素對(duì)腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，雖然 青霉素不易透過血腦屏障，但加大劑量能在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度。成人劑量 20萬-30萬U/kg、兒童20萬-40萬U/kg，每8小時(shí)1次，加入5%葡萄糖液中靜脈 滴注。頭抱菌素：第三代頭抱菌素對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，且毒 性低。頭抱噻肟劑量，成人2g,兒童50mg/kg，每6小時(shí)靜脈滴注1次；頭抱曲松成人2g，兒童50-100mg/kg，每1