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文檔簡(jiǎn)介
1、呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí),應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎 上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在 24h 緩解者,是支氣管哮喘的重癥發(fā)作。【臨床表現(xiàn)】1. 患者不能平臥,煩躁不安,大汗淋漓,講話不連貫。2. 呼吸大于 30 次每分運(yùn)動(dòng)幅度下降,三凹征,奇脈。3. 血?dú)夥治?PaO2 , 60mmh伴或有PaC02 45mmhg pH值下降。4. X 線表現(xiàn)肺充氣過(guò)度,氣胸或縱隔氣腫。5. 哮鳴音從明顯到消失。 救治原則 迅速解除喘息、疏通氣道,并立即給氧,改善呼吸困難,糾正酸堿 失衡。【急救預(yù)案】1、體位與環(huán)境 取坐位并予以背部支持,保持病室安靜及通風(fēng)良好,注意解除
2、病人的焦慮及緊張。2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧。(1) 清除痰液并協(xié)助排痰,吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。(2) 吸氧 4-6L/min ,并予以適當(dāng)濕化。(3) 必要時(shí)行人工或機(jī)械輔助呼吸3、平喘擴(kuò)支 改善通氣功能,減輕呼吸困難。(1) 0.1%腎上腺素0.5mg皮上注射或異丙腎上腺素(治喘靈)5-10mg舌下含化,3-4/d 。 治喘靈0.25mg,稀釋后霧化吸入。(3) 氨茶堿0.25g加25%葡萄糖注射液100ml靜滴,總量不宜超過(guò)1.5g。4、激素 腎上腺皮質(zhì)激素的盡早 足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液體500ml中靜滴,每6-8h
3、1次,3d后如癥狀改 善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。5、糾正脫水及鹽堿失衡 等滲液靜滴2000-3000ml/d,保持尿量1000ml/d。(2) 5%NaHCO3 100-200m 靜滴。(3) 有尿應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。6抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用,注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。其它處理1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備,必要時(shí)采取氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)以爭(zhēng)取挽救 病人生命。2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映:包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、 血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時(shí)給于急救處理。3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。4、保證氧療效果,做好人工輔助呼吸的觀察護(hù)理。5、穩(wěn)定病人情緒,各項(xiàng)
4、處理迅速有序。6積極病因治療,去除誘發(fā)因素。急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭,常見(jiàn)于休克、 嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后,是一種難治性臨床征象。【臨床表現(xiàn)】1. 進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。2. 進(jìn)行性低氧血癥。3. 雙肺少量濕羅音。4. X 線大量片狀浸潤(rùn)影?!炯本阮A(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位 (依病情及病人意愿 ) ,保持安靜,解除焦慮,恐懼。2、糾正低氧血癥,采取以下措施 :(1) 立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評(píng),保持呼吸道的濕化加溫。氧流量 6- 8L/min 。(2) 必需時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。(3) 立即給于呼吸末
5、正壓通氣,給高濃度氧,使PaO2>60mmH血氧飽和度達(dá)90%以上。(4) 選用定量呼吸器,嘲氣量 10-15ml/kg ,通氣量 20L/min 。3、立即開(kāi)辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量,及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥?析。4、消除肺水腫及防止肺泡群不張,改善微循環(huán)。(1) 酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml靜滴,2/d。(2) 有 DIC 時(shí)可加用肝素。5、積極病因治療。6、 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早,大劑量、短療程使用。氫化可的松1000- 2000mg/d,或地塞米松20-30mg靜注,3/d,也可用甲潑尼龍治療。連用 2d,1周 內(nèi)開(kāi)始減量,如無(wú)效應(yīng)盡早停用。7
6、、如需補(bǔ)液,補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則 :(1) 務(wù)必保持液體的負(fù)平衡 (-500 1000ml) ,可酌情使用白蛋白加利尿劑(2) 合理輸入晶體和膠體溶液,早期宜輸晶體為主,防止加重肺水腫。8、警惕有無(wú)臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停,做好必要的搶救準(zhǔn)備。 其他處理 1、嚴(yán)密觀察病情,尤其注意檢測(cè)呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀 況,并及時(shí)予以對(duì)癥搶救。2、注意人工氣道通暢及濕化,及時(shí)清除分泌物,保證供氧效果。3、依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù),保證治療效果。4、做好病人及家屬的解釋安慰,取得配合并注意給病人保暖。5、積極備好搶救用品以利及時(shí)救治。急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物
7、潴留,致氣道黏膜水腫和平滑 肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥?!九R床表現(xiàn)】1. 吸氣性呼吸困難。2. 吸氣時(shí)相哮鳴音,或呼吸音減低。3. 紫紺,四肢發(fā)涼4. X 線可見(jiàn)肺不張,異物影,或片狀影?!炯本阮A(yù)案】 1、取側(cè)臥或俯臥位,使舌頭前移,是堵塞物借助重力作用引 出,保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物,去掉義齒,必要時(shí)可用手摳,吸引 器抽吸,緊急時(shí)可口對(duì)口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起,使舌頭向前讓出氣道,用紗布包裹或用舌鉗將舌 牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止,可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧, 4-6L/min 。6、
8、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀 態(tài),應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。7、自主呼吸未恢復(fù)者,應(yīng)行氣管內(nèi)插管,或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取 出異物,促使不張肺葉重張,改善通氣。8、即使抽取痰液和分泌物。9、利尿,可選用下列藥物 :(1) 呋塞米 20-40mg 加入液體靜滴。(2) 20%甘露醇注射液 250ml 或 40%葡萄糖注射液 100ml 快速靜滴。10、應(yīng)用地塞米松 5-10mg 加入靜滴,同時(shí)給于足量抗生素。 其他處理1、密切觀察生命體征、缺氧及意識(shí)狀態(tài),保證供氧及時(shí)足量。2、如病人窒息致心跳呼吸停止,應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡
9、早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。可采取刺激咳嗽,背部掌根拍 擊,上腹部上沖擠壓等方法,促使異物松動(dòng)或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜,煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。5、如需移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)病人,應(yīng)做好一切準(zhǔn)備,建立人工氣道并持續(xù)給氧。重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管長(zhǎng)期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高 壓,進(jìn)而使右心衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難,口唇發(fā)鉗,不能平臥,痰 液黏稠,心音弱,腹部膨隆,下肢腫脹,重者出現(xiàn)昏迷,死亡率較高。【臨床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀:精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增加,血壓高、心律失常、循環(huán)衰 竭
10、。4. 嘔血、便血、少尿、無(wú)尿。5. 其它:頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)?PaO2<60mmh伴或不伴有 PaCO250mmhg【急救預(yù)案】1、體位及環(huán)境 半坐臥位,保持安靜及病室溫度,保持通風(fēng)良好。2、立即開(kāi)辟靜脈通道 以利于搶救用藥。3、積極控制感染 選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。(1) 立即給氧,以持續(xù)低流量為宜,一般為 1-2L/min。(2) 保持氣道通暢并給予氣道濕化,利于痰液排出。(3) 必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸興奮劑的應(yīng)用,依病情酌選,常用為尼可剎米0.375-0.75g緩慢靜注,或3-3.75g加入500ml液體中緩慢靜
11、滴,注意密切觀察病情及時(shí)調(diào)整滴速。(5) 警惕肺性腦病的發(fā)生并及時(shí)給于對(duì)癥處理。5、控制心衰(1) 應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。 利尿劑的應(yīng)用,其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥,如呋塞米20-40mg肌注或靜注,羅內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg肌注,注意防止電解質(zhì)紊亂。(3) 強(qiáng)心藥的應(yīng)用:其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛 0.1-0.2mg,毛 花苷C0.2-0.4mg緩慢靜注等。6糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1) 血?dú)怙@示呼酸代堿,PK7.2時(shí),可酌用5%NaHCO3 50-100n靜滴。酸中毒易發(fā)生高鉀血癥,可酌用鈣劑或 5%葡萄糖注射液500ml加胰島素8-12U靜滴。(3
12、) 單純性酸中毒,以氧療和堿性藥物為主。(4) 呼吸性堿中毒,高濃度給氧6-8L/min并行呼氣末正壓通氣。(5) 低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀,鈉,氯離子,并及時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑。7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液體靜 滴。其他處理1、 注意防治并發(fā)癥,如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS勺發(fā)生需 及時(shí)搶救處理。2、密切觀察病情,尤其是神志、精神、缺氧、心率 (律)及尿量改變,并予以 對(duì)癥處理。3、積極病因治療。4、必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)和能量。急性呼吸衰竭定義: 呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?平,PaO2
13、和/或PaC02曾高并超過(guò)正常范圍。血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀 態(tài)及呼吸空氣的情況下,PaO/ 60mmh伴或不伴有PaCON50mmhg既往無(wú)慢性呼 吸道疾病,在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭,稱急性呼吸衰竭。分為 I 型和 II 型呼吸衰竭。【臨床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀 : 精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀 : 心率快、心搏出量增加,血壓高、心律失常、循環(huán)衰 竭。4. 嘔血、便血、少尿、無(wú)尿。5. 其它: 頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)?Pa02v 60mmh伴或不伴有 PaCO50mmhg【急救預(yù)案】1、疏通氣道(1)
14、解痙:B2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入;舒喘靈或愛(ài)喘靈氣霧劑吸 入或超聲霧化吸入;喘定或氨茶堿 0.5g靜滴,v 1.5g/d ;酚妥拉明10-20mg或 50僦酸鎂注射液10-30ml加入靜滴,須注意血流動(dòng)力學(xué)及血壓的變化。(2) 吸痰或輔助排痰,保持呼吸道通暢。(3) 抗感染選用敏感抗生素,宜足量、及早使用。2、改善通氣(1) 氧療:鼻導(dǎo)管給氧2-4L/min ,注意氣道濕化。伴CO2潴留者,以低流量1-2L/min 持續(xù)給氧。呼吸興奮劑應(yīng)用:尼可剎米0.75g加洛貝林6mg加入靜滴,必要時(shí)重復(fù)使 用。(3) 機(jī)械通氣。適應(yīng)癥:一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者;二 是氧療或呼吸興
15、奮劑應(yīng)用后無(wú)好轉(zhuǎn),PaC02>70mmH者;方法為面罩法適應(yīng)于不 十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥, 2-3d,20-30min/ 次; 面罩法無(wú)效應(yīng)立即改氣管 插管或氣管切開(kāi)。3、并發(fā)癥處理(1) 腦水腫:20%甘露醇注射液 250ml 快速靜滴, 3-4/d.(2) 水、電解質(zhì)及酸堿失衡:呼酸時(shí),重點(diǎn)在改善通氣;PH< 7.2,呼酸合 并代酸時(shí)可用5%NaHC03100-200r靜滴;合并代堿時(shí)口服或靜滴 10%KCL 15- 30ml,精氨酸2-4g加入靜滴。(3) 心力衰竭:氫氯噻嗪50mg次,2/d氨苯蝶啶50mg次,2/d,口服,或呋 塞米20-40mg/次,1-2/d靜
16、注;毛花苷C 0.2-0.4mg稀釋后靜注,1-2/d ;禁 用嗎啡制劑,可給哌替啶50-100mg肌注或靜注。4、 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 地塞米松10mg靜注1-2d,或氫化可的松100-300mg/d稀 釋后靜滴,病情好轉(zhuǎn)后減量。5、積極病因治療,防止發(fā)生 ARDS。6、 半臥位休息,保持室內(nèi)空氣新鮮,溫暖,預(yù)防交叉感染; 消除焦慮及躁動(dòng) ; 密切觀察生命休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等變化,觀察機(jī) 械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。7、保持靜脈通路暢通,及時(shí)抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn) ; 注意重要的臟器功能保護(hù), 并給于必要營(yíng)養(yǎng)支持急性肺栓塞定義: 來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支
17、所致的疾病,以肺循環(huán) 和呼吸功能障礙為其主要的生理特征?!九R床表現(xiàn)】 :1. 癥狀: 呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2. 體征: 呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2> A23. 深靜脈血栓的體征。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2降低,PaC02筆低、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。5. 心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改變。(S1QIIITIII型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P坡,電軸右偏)。6. 胸部 X 線: 心臟增大、肺浸潤(rùn)影和血管影,胸腔積液。肺動(dòng)脈段突出,主動(dòng) 脈擴(kuò)張,右下肺動(dòng)脈橫徑增寬,右心室常增大
18、。7. D-二聚體:低于500ug/ml有排除意義。8. 螺旋CT和電子束CT:作回顧性重建和血管造影。可顯示肺動(dòng)脈的栓子。9. 深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對(duì)診斷PE有很大的幫助?!炯本阮A(yù)案】1、病人平臥,保持安靜,盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧,流量 4-6L/min ,并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛,只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛, 必要時(shí)重復(fù)使用。4、 解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣,阿托品 0.5-1mg肌注,必要時(shí)重復(fù)給 于。5、迅速開(kāi)辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療,可采取以下措施 :(1) 肝素:首劑50-70m
19、g家生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次;或肝素 200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。口服抗凝藥:華法林10-15mg/d,連服3-5d后改維持用量2-15mg/d,共用 12 周。(3) 溶栓 : 有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或 r-tPA 。尿激酶 20000IU/kg/2h, 外周靜脈滴注,溶栓時(shí)間窗在 14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療,采取以下措施 :(1) 補(bǔ)充血容量。(2) 維持血壓 : 多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3) 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰,必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。毛花苷C 0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml
20、緩慢靜注。(2) 毒毛花苷 K 0.25mg 稀釋后靜注。(3) 呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療:DVT和PE治療相同。大咯血定義: 因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咯出,稱咯血。咯血量v 100ml/24h為小量咯血,咯血量 100-500ml/24h為 中等量咯血,咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。結(jié)合病史、體 征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。 病情危急,絕大多數(shù)患者死于咯血后窒 息。【急救預(yù)案】 :1. 緊急搶救措
21、施 :(1) 嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高 45°、拍背、迅速排出積血,頭部下垂,盡快清 理口、咽、鼻內(nèi)積血,取出假牙。患側(cè)臥位,胸部放置冰袋(2) 氣管插管 : 將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液,緩解窒息。(3) 經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。( 5) 心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2. 止血藥物的應(yīng)用:(1)腦垂體后葉素10u加N.S20-30ml,緩慢靜注(10-15分 鐘注完),而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。:(2) , 6-氨基乙酸 4-6g+N.S100ml 15-30 分鐘滴完,以后 1g/h 維持 12-24 小 時(shí)。(3) ,維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等;3. 緊急外科手術(shù)治療 :4. 支氣管動(dòng)脈栓塞 :5. 氧療、輸血。6. 窒息的觀察及處理(1) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆 :如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有 血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn),應(yīng)立即搶救。(2) 窒息的處理 : 迅速清除口腔血塊,立即行氣管插管,吸出血液解除呼吸道阻 塞,即予以吸氧,吸氧量 4-6L/min ,必要時(shí)行氣管切開(kāi)于機(jī)械輔助呼吸。 其他處理 1、及時(shí)清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜,空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征,做好病人及家屬的心理疏導(dǎo),解除恐懼,保持安靜并 配合治療。3、搶救爭(zhēng)分奪秒,動(dòng)作敏捷輕柔,處置準(zhǔn)確有效。4、
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