醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名:趙遠(yuǎn)征醫(yī)師資格證書編碼:2322198404138586醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:2104填表時(shí)間:2018年 6月 22 日國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí) 業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3、表內(nèi)得年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者 公共衛(wèi)生。6、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)得最高學(xué)歷。7、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.

2、 申請(qǐng)人情況 - - - - - - *- I'p-rBn 11 r Lr Ir |i l姓名趙遠(yuǎn)征性別女民族漢出生日期1984年4 月13 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號(hào)2238586所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué) 歷本科家庭地址及郵編吉林省梨樹(shù)縣奉化委一組健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及 結(jié)果無(wú)何時(shí)何地因何種 原因受過(guò)何種處 罰或處分無(wú)其她要說(shuō)明 得問(wèn)題無(wú)個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 類別臨床申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 范圍婦產(chǎn)科申請(qǐng)執(zhí)

3、業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱四平遼河農(nóng)墾管理區(qū)同仁醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記 號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字:意見(jiàn):擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人: 印章與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用（勞動(dòng)）合同附本執(zhí)業(yè)級(jí)別: 執(zhí)業(yè)類別: 執(zhí)業(yè)范圍: 執(zhí)業(yè)地點(diǎn):意見(jiàn):負(fù)責(zé)人:印章衛(wèi)生計(jì)生行政 部門意見(jiàn)3. 醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng)：申請(qǐng)變更注冊(cè)理由：申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍1擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 印章年 月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計(jì)生行政部門意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章年 月日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記