常規(guī)護理診斷與護理措施

1、常見護理診斷和護理措施 3 十二）軀體移動障礙定義】個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。 （個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀 態(tài)，但并非不能活動） 。護理措施】1、指導(dǎo)患者對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。2、講解活動的重要性。3、鼓勵患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。4、臥床期間協(xié)助患者生活護理。5、提供循序漸進的活動：幫助患者慢慢的呈坐位。讓患者站起之前在床的側(cè)面自由擺動雙腿幾分鐘。3）最初下床限制 15 分鐘，每天三次。4）患者可耐受，下床時間

2、增加至 30 分鐘。5）在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。6）攙扶患者下床坐輪椅或椅子每天四次。6、鼓勵適當使用輔助器材運轉(zhuǎn)。7、對患者的每一點進步給于鼓勵。8、2 小時一次翻身 ,保持皮膚完整。9、在臥床期間不能發(fā)生感染。10、鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。11、采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。12、鼓勵患者表達自己的感受。十三）行走障礙定義】個人處于獨立行走能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)】1、爬階梯能力受損 2、需要長時間行走的能力受損 3、上斜坡行走的能力受損 4、在不平坦的路面上行走的能力受損 5、通過路邊彎的部分行走的能力受損護理措施】1、解釋安全行走是完整的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管

3、系統(tǒng)以及諸如心理活 動和定向力這樣的認知因素。2、如果個體的身體狀況不好，則需要一個循序漸進的鍛煉計劃；與理療師商量制定一個評估方案和計劃。3、確定適當且安全的、適宜下床走動的輔助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）1）穿合腳的、結(jié)實的鞋子2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯3）認識到可能造成危險的情況（例如：濕地板、亂扔的地毯） 4、如果必要的話，提供循序漸進的活動：幫助患者慢慢坐起。允許患者在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。3）最初幾次下床限時 15 分鐘，一天三次。4）無論有無輔助設(shè)施，都要讓患者起來走動。5）如果不能行走，幫助患者下床坐輪椅或椅子。6）鼓勵經(jīng)常短程行走， （至少

4、每日三次），如果行動不穩(wěn)，要給與幫助。每天循序漸進的增加行走的長度。5、評估對于移動的反應(yīng)。十四）借助輪椅活動障礙定義】個體處于或有可能處于難以獨立地、安全地移動輪椅的狀態(tài)。診斷依據(jù)】1、在平坦或不平坦的地面上，手動或電動操縱輪椅的能力受損 2、在斜坡上手動或電動操縱輪椅的能力受損 3、在路上操縱輪椅的能力受損護理措施】1、確定與正確使用輪椅有關(guān)的因素：1）知識。2）力量。3）心理活動。2、教給患者自身移動的技巧：1）承重技巧。2）非承重技巧。3、讓患者演示技巧，評價效果以及安全性。十五）疲乏定義】是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感到過度的、持續(xù)的疲勞，以及體力及腦力活 動能力下降，而且休息

5、后不能緩解。診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：1、主訴有不斷的疲勞感2、無能力維持常規(guī)活動次要依據(jù)：1、感覺到需要更多能量才能完成常規(guī)任務(wù) 2、軀體不適感增加 3、情緒不穩(wěn)定或處于易激惹狀態(tài) 4、注意力不集中 5、做事減少 6、嗜睡或不安 7、對外界事物不感興趣 / 注意力內(nèi)傾8、性欲減低 9、發(fā)生意外的可能性增加護理措施】1、幫助個體表達疲乏的原因及影響生活的感受。2、一起分析 24h 疲乏水平：1）能量高峰時間。2）完全疲乏無力時間。3）增加疲乏水平的活動。3、在能量高峰期做更多的事。4、幫助個體識別先后順序，排出不必要的活動。5、幫助個體鑒別那些事情可以授權(quán)，別人幫助。6、教導(dǎo)個體保存能量的技術(shù)：1

6、)把需要的東西放在易拿到的地方。2)活動期間提供休息時間，休息時避免不必要的打擾。3)有條件時可保健按摩，達到放松目的。協(xié)助活動。5)在活動時出現(xiàn)不適癥狀，停止活動進行休息，并以此作為限制最大活動量的措施。6)少量多餐。7、配備輔助工具，協(xié)助活動。8、減少干擾因素(噪音、秩序) ，提供喜愛的娛樂方式。十六)睡眠型態(tài)紊亂定義】是指個體處于或有危險處于其休息方式的量和質(zhì)改變，且導(dǎo)致不舒適和影響正常生活 的一種狀態(tài)。診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：1、入睡和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：2、白天或醒著時疲勞，煩躁3、白天打盹，情緒異常護理措施】1、安排有助于睡眠 / 休息的環(huán)境，如：1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲

7、喧嘩。2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3、減少對患者睡眠的干擾：1）在患者休息時間減少不必要的護理活動。2）如果小便干擾，讓患者限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和患者制定白天活動時間表。5、提供促進睡眠的措施，如：減少睡前的活動量。睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。緩解疼痛，給予舒適的體位。1）5)聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。6)7)起居有規(guī)律。指導(dǎo)患者使

8、用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。6、考慮患者晚間的必要活動。7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。8、對焦慮的患者：增加患者與工作人員的相互信任。陪伴患者，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3)避免與也處于焦慮狀況的患者接觸。4)確定患者是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。十七)自理能力缺陷綜合癥定義】個體處于運動功能或認知功能受損，引起進行五種自理活動的能力降低的狀態(tài)，如： 患者處于一種自己沒有能力進食或完成活動的狀態(tài)，自己進行或完成沐浴、衛(wèi)生活動的能 力受損，不能自己穿上或脫下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件；不能系緊 衣服；不能維持令人滿意的外表；自己完成入廁活動能力受損。診斷

9、依據(jù)】1、自我進食缺陷：1)無能力切食物或打開包裝。2)無能力把食物送到口中。2、沐浴自理缺陷(洗全身、梳頭、刷牙、護理皮膚和指甲及使用化妝品)無能力或不愿洗全身或身體部分。2)無能力取到水。3)無能力調(diào)整水溫和水流。4)不能意識到對衛(wèi)生措施的需要。3、穿衣自理缺陷：穿脫衣能力受損。不能扣系衣服。3)不能滿意地修飾自己。4)不能拿取或更換衣服。4、入廁自理缺陷：不能或不愿去廁所或使用便具。不能或不愿進行適當?shù)母阈l(wèi)生活動。3)不能移動到廁所座便椅上。4)解便時不能脫穿衣褲。5)不能沖洗廁所或倒空便器。護理措施】1、幫助患者接受必要的輔助。2、與患者一起制定一個短期目標，促進學習的主動性和減少失敗。3、鼓勵患者獨立完成自理，必要時給予輔助。4、對患者進行的活動嘗試給以積極的鼓勵，記錄成功的活動項目。5、臥床期間協(xié)助患者洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)