踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療22例

1、    【摘要】  目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的方法和效果。方法：本組22例踝關(guān)節(jié)骨折，對內(nèi)踝骨折復(fù)位采用螺釘及張力帶固定；外踝骨折行金屬板螺釘內(nèi)固定；后踝骨折大于關(guān)節(jié)面14時(shí)，從前方置入4.5 mm加壓螺釘固定；下脛腓韌帶損傷者，以全螺紋螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。結(jié)果：隨訪612個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為1219周，平均14.5周。根據(jù)AOFAS評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90.9。結(jié)論：良好的復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定及積極的術(shù)后鍛煉可使大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。 【關(guān)鍵詞】&

2、#160; 踝關(guān)節(jié)； 骨折； 內(nèi)固定    踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，近10年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率明顯上升。踝關(guān)節(jié)骨折的治療需要精確的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以確保關(guān)節(jié)早期活動(dòng)以及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，否則易導(dǎo)致早期退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1，2。    1   資料與方法    1.1   一般資料   我科自2001年6月2006年6月共手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者32例，其中資料完整的22例。男16例，女6例；年齡1564歲，平均32.

3、8歲。致傷原因：跌倒扭傷10例，車禍傷7例，墜落傷3例，砸傷2例。X線提示：三踝骨折10例，雙踝骨折12例。開放性骨折4例，閉合性骨折18例。根據(jù)Lauge-Hansen分類，旋后外旋型8例，旋前外旋型6例，旋前外展型5例，旋后內(nèi)收型3例。均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。受傷距手術(shù)時(shí)間為3 h14 d，平均6.5 d。    1.2   方法   對無明顯腫脹或有開放性傷口的患者，入院后立即進(jìn)行手術(shù)；對踝關(guān)節(jié)明顯腫脹者，予以石膏臨時(shí)固定，待腫脹消退后行手術(shù)治療。遵從AO原則，手術(shù)的順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝。先作腓骨后緣小腿外側(cè)切口顯露腓骨骨折

4、處，復(fù)位后鋼板螺釘內(nèi)固定。再以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露骨折處及脛距關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、軟骨與骨的小碎片、嵌入的韌帶等軟組織，直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，螺釘或張力帶固定。對后踝骨折大于關(guān)節(jié)面1/4時(shí)，通過外踝或內(nèi)踝的切口進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定操作，從前方置入4.5 mm加壓螺釘固定。下脛腓韌帶損傷者，以全螺紋螺釘于脛距關(guān)節(jié)面近端34 cm處平行于關(guān)節(jié)面固定下脛腓關(guān)節(jié)。固定螺釘由后向前呈25°30°角，通過腓骨，并固定3層皮質(zhì)。注意：(1)固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持背伸10°15°。此時(shí)，距骨頭正好嵌入踝穴，可避免踝穴變窄；(2)固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)，不能

5、采用拉力技術(shù)加壓固定腓骨和脛骨，以免影響踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)；（3）下脛腓螺釘?shù)墓潭ㄆ矫嬖陉P(guān)節(jié)線近端34 cm，平行于踝關(guān)節(jié)。對合并有腓距韌帶完全斷裂及內(nèi)側(cè)三角韌帶完全斷裂者，骨折修復(fù)后行韌帶修補(bǔ)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨缺損者以自體髂骨植骨。骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是肉眼觀察下解剖復(fù)位，手術(shù)完成后即刻進(jìn)行C形臂X射線機(jī)透視并對不滿意的螺釘進(jìn)行調(diào)整。    1.3   術(shù)后治療   所有患者術(shù)后均用石膏托固定，活動(dòng)足趾、小腿肌等長收縮防止肌萎縮。術(shù)后46周拆除石膏開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，810周開始部分負(fù)重。    2   

6、;結(jié)      果    對上述患者進(jìn)行術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)612個(gè)月，平均8.5個(gè)月。2例患者切口處皮膚淺層壞死，無鋼板螺釘外露，經(jīng)換藥后愈合。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為1219周，平均14.5周。術(shù)后下地初期，50的患者主訴患側(cè)下肢酸脹感，一般在23個(gè)月后逐漸緩解。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進(jìn)行評定。本組優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90.9。術(shù)前與術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線檢查見圖12。    3  &

7、#160;討      論    3.1   踝關(guān)節(jié)解剖及其骨折的特點(diǎn)   踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈戊關(guān)節(jié)，站立時(shí)全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)的負(fù)荷值約為體重的5倍。關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，以?fù)重為主要功能，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。    踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由以下3個(gè)結(jié)構(gòu)維持：(1)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面和三角韌帶)；(2)外側(cè)結(jié)構(gòu)(包括腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體)；(3)下脛腓聯(lián)合(包括下脛腓聯(lián)合韌帶)和骨間

8、膜。    踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求整復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位。如關(guān)節(jié)面對位不良、踝穴增寬或變窄、韌帶松弛，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。因此，踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時(shí)的解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。為了達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位，近年來，臨床上更多地采用內(nèi)固定技術(shù)3。Christey等報(bào)道336例踝關(guān)節(jié)骨折，手術(shù)治療252例，占75。從本組病例的治療結(jié)果看，內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)在于：骨折斷端復(fù)位準(zhǔn)確可靠，不難達(dá)到解剖復(fù)位；較外固定可靠，可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。    3.2   針對骨折的治療   

9、;對于踝關(guān)節(jié)骨折修復(fù)中各結(jié)構(gòu)的重要程度，較多學(xué)者認(rèn)為外踝的長度和對位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán)4。外踝構(gòu)成踝穴的外側(cè)壁，17的負(fù)重載荷通過腓骨向近端傳導(dǎo)。距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)前后轉(zhuǎn)動(dòng)類似圓錐體在踝穴中轉(zhuǎn)動(dòng)，而圓錐體底面朝向外踝，所以在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中，距骨與外踝關(guān)節(jié)面之間的活動(dòng)軌跡明顯大于內(nèi)踝。保持下脛腓聯(lián)合以上57 cm的腓骨完整及解剖對位，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。但近來對內(nèi)踝的作用有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為內(nèi)踝的整復(fù)和外踝同樣重要5。生物力學(xué)研究結(jié)果同樣傾向于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。    本組雙踝和三踝骨折均進(jìn)行了內(nèi)固定，外踝采用鋼板螺釘，強(qiáng)度大于克氏針，有利于使踝

10、關(guān)節(jié)得到即刻的穩(wěn)定并可早期功能鍛煉，促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。    3.3   針對韌帶的治療   下脛腓韌帶對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要意義，下脛腓韌帶保持踝穴緊固而又有一定彈性，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)下脛腓聯(lián)合輕微增寬。下脛腓關(guān)節(jié)分離可通過攝正位X線片來診斷。另外，通過CT掃描將患側(cè)下脛腓關(guān)節(jié)問隙與正常側(cè)對比，也可作出診斷。此外，在手術(shù)過程中，用拉鉤向外拉腓骨(下分離試驗(yàn))，如腓骨向外移動(dòng)大于4 mm，則表明聯(lián)合韌帶完全撕裂6。本組對診斷下脛腓分離的患者均采用了螺釘固定，術(shù)后810周即負(fù)重前拆除固定，既促進(jìn)了下脛腓韌帶的修復(fù)，又不妨礙踝關(guān)節(jié)

11、背伸跖屈功能鍛煉。本組無一例螺釘折斷，也無再發(fā)生分離者?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)M. 第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：792-795.2 張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折J.中華骨科雜志,2004,24（1）:58-62.3 姜保國，傅中國，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究J. 中華創(chuàng)傷雜志，2003,19(7):398-400.4 榮國威加深對足踝關(guān)節(jié)部損傷的認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)治療的水平J 中華骨科雜志，2004，24(1)：1-2.5 Thornes B, Shannon F, Guiney AM, et al. Suture-button syndesmosis fixation：accele