精選血液透析質(zhì)量控制管理

1、精品文檔第一篇 血液透析室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程第一章血液透析管理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程一、血液透析室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開(kāi)展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行 政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。（二）新建的血液透析室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部 門提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會(huì)審核合格后，由 縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門審批后準(zhǔn)入。二、血液透析室中心結(jié)構(gòu)布局血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須 分開(kāi)。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房; 半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室

2、）；污染區(qū)：透析治療室；候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。（一）候診室患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不 擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治療室。（三）接診區(qū)患者稱體重等，由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測(cè)血壓和脈搏，確定患 者本次透析的治療方案及開(kāi)具藥品處方、化驗(yàn)單等。精品文檔（四）透析治療室1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（CBI59821995）中規(guī)定的皿類 環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣 清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施

3、。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。一 臺(tái)透析機(jī)與一張床（或椅）稱為廣個(gè)透析單元、；使用面積不少于3.2平 方米。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組；反滲水供給接口、廢透析液 排水接口。3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液 透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置；使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi) 含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn) 易呼吸器）；（五）透析準(zhǔn)備室（治療室）1、應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （GBI982-2012）中規(guī)定的對(duì)皿類環(huán) 境的

4、要求。2、用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚(yú)精蛋白等。3、用于儲(chǔ)存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開(kāi)包、置管及透析相 關(guān)物品等）等。（六）專用手術(shù)室是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1、手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植 血管搭橋造瘺術(shù)。3、達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、 換藥和拆線等操作。（七）水處理間1、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面承重 應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處 理設(shè)備應(yīng)避精品文檔免日光直

5、射，放置處應(yīng)有水槽。3、水處理機(jī)的自來(lái)水供給量應(yīng)滿足要求；入口處安裝壓力表；壓力 應(yīng)符合設(shè)備要求。（八）庫(kù)房透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫(kù)房存放，庫(kù)房應(yīng)符合醫(yī)院 消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBI59822012）中規(guī)定的皿類環(huán)境。（九）污物處理室污物處理室用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開(kāi)存放，按 相關(guān)部門門要求分別處理。（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）三、血液透析室（中心）管理規(guī)程為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī)程，也 可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括 醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔

6、離制度、人員培訓(xùn)制度、 水處理間制度、庫(kù)房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù) 制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)韻中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定 的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。（二）透析器復(fù)用的管理經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù) 用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的（血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（三）血液透析室（中心）感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦 法）、（消

7、毒管理辦法和（消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng) 細(xì)菌應(yīng)V500cfu/m3。精品文檔3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析單元內(nèi)所有 的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)vlOcfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。5、 乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的 透析操作用品車，護(hù)理人員相對(duì)固定。6、新人血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb

8、及HBcAb均陰性的患者 建議給予乙肝疫苗接種。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅 毒和HIV感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限， 超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù) 物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、 透析廢水應(yīng)排人醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、 廢棄的一次性物品具體處理方法參見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范

9、。四、血液透析治療專業(yè)人員資格血液透析室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作 人員應(yīng)通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗，（根據(jù)我市實(shí)際情況，要求透析室工作人員需接受相關(guān)理論培訓(xùn)至少10個(gè)學(xué)時(shí)，在 三級(jí)醫(yī)院血液透析中心專業(yè)培訓(xùn)至少3個(gè)月）。（一）醫(yī)生1、血液透析室（中心）應(yīng)由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的入員負(fù) 責(zé)，具有血液透析從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液透析室（中心）的日常醫(yī)療工 作。2、長(zhǎng)期血管通路的建立手術(shù)必須由二級(jí)及以上醫(yī)院、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。精品文檔（二）護(hù)土1、血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液透析從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng) （或 護(hù)士組長(zhǎng)）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)租

10、患者的數(shù)量及透析布局等 合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)，責(zé)5-6臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。2、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī) 及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn) 轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員。1、20臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技 術(shù)人員1名。20臺(tái)以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2、工程技術(shù)人員需要具有中專以上學(xué)歷。3、 工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析室（中心）主要設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)

11、量監(jiān) 測(cè)，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。第二章血液透析感染控制操作規(guī)程建立防治交叉感染，特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾 病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液透析 室（中心）感染性疾病傳播目的。一、血液透析室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（一）血液透析室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見(jiàn)血液透析室（中心） 結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。（二）應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、于手物品或設(shè)備。（三）應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，

12、感染 病區(qū)的精品文檔機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析 操作用品車。（五）護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患；（六）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。（七）HW陽(yáng)性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備（一）對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原 陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體 陽(yáng)性的患著，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始 記錄，登記患者檢查結(jié)果。（

13、二）告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要求患者遵 守血液透析室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān) 測(cè)等，并簽署透析治療知情同意書(shū)，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器 復(fù)用知情同意書(shū)。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝和丙肝患 者作明確標(biāo)識(shí)。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴（一）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液透析室中心）。于 更衣室更換干凈整潔工作服。（二）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如 手套、口罩工作服等。（三）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)產(chǎn)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（四）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。（五）復(fù)

14、用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（二）醫(yī)務(wù)又員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物件表面時(shí) 應(yīng)戴手精品文檔套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手, 操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處 理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。（四）在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗 手或用快速手消

15、毒劑擦手并更換手套。（五）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù) 裝備后；開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部 位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分 泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)（一）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并 將所需物品放人治療車，帶人治療單元、的物品應(yīng)為治療必須且符合清 潔或消毒要求。（二）抬療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。（三）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶人非傳染病區(qū)。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)精品文檔行肝素封管。六、透析機(jī)消毒（一）

16、透析機(jī)器外部消毒。1、每次透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行 初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑一 次性布擦拭去掉血跡后，再用mg/L濃度的含氯捎毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1、每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行捎毒。 消毒方法按不同透 析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒2、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒, 消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局SPDA）關(guān)于一次性使用 物品的相關(guān)制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理理局批準(zhǔn)

17、的可復(fù)用透析器才 可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 進(jìn)行操作。透析器管路不能復(fù)用。乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì)量控制一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處埋。八、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)九、醫(yī)療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)十、感染控制監(jiān)測(cè)（一）透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器 表面及部分（四）（五）精品文檔醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄；建 立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)1、對(duì)于第一次

18、開(kāi)始透析的新人患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在 治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。 對(duì)于HBV抗原 陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng) 性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能獵標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄， 登記患者檢查結(jié)果。2、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次； 保留原始記錄并登記。3、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA.定量檢查。4、如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、 丙肝陽(yáng)性， 應(yīng)立即對(duì)密切接觸 者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。5、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒

19、檢測(cè)陰性，在1-3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。（三）建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和 規(guī)范。（二）對(duì)血液透析中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。 對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用 流動(dòng)水沖洗（粘膜用生理鹽水反得沖洗），然后用消毒液（如755的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球

20、蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于13月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報(bào)告血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病 應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。精品文檔第二篇血液透析透析液和設(shè)備維修管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范第一章水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統(tǒng)， 另一類為雙極反滲透析永處理系統(tǒng)。 透析水處理系統(tǒng)的壽命、消毒方法、 消毒程度、產(chǎn)水量/小時(shí)等與生產(chǎn)廠家及型號(hào)有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì)水處理系 統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室

21、專業(yè)技師完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、 生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理 設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的 壓力范圍等。（三）水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲膜等儒按 照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1、石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗12次。一般每年更換1次。2、活性炭過(guò)濾器反洗的周期為12次/周，建議每年更換1次。3、樹(shù)脂軟化器陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每12年更換1次，4、再生裝置其再生周期為每2天再生1次。5、精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為510am,般2個(gè)月更換1次。6、反滲透膜每23年更換1

22、次。（四）每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消 毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析 供水。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控精品文檔（一）電導(dǎo)率正常值約10as/cm（二）純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)v200cfu/ml;采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺(tái)透析楓每年至少檢測(cè)1次。（四）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素2EU/ml;采樣部位 同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè) 至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1.1）

23、。表1.1血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0銅0.1硫酸鹽100.0鋇0.1鋅0.1鋁0.01砷0.005鉛0.005銀0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.006鈹0.0004鉈0.002第二章透析器復(fù)用透析器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備和復(fù)用消毒程 序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測(cè)、復(fù)用使用程 序等條件。一、透析器復(fù)用原則（一）復(fù)用的透析器必須

24、有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理朋發(fā)的注冊(cè)證、 生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器；（二）需復(fù)用透析器下機(jī)后必須及時(shí)處理。（三）透析器是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用透 析器行為負(fù)責(zé)。（四）主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署透析 器復(fù)用知情同意書(shū)。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳 染病患者不能復(fù)用。（六）對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用。二、復(fù)用透析器人員培訓(xùn)從事透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人 員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)

25、人對(duì)復(fù)精品文檔精品文檔用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。三、復(fù)用消毒程序（一）復(fù)用條件應(yīng)具備專用復(fù)用室， 內(nèi)設(shè)反滲水接口、 全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、 復(fù) 用透析器貯存柜。（二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1、 環(huán)境要求 應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2、貯存區(qū) 復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。3、復(fù)用操作人員防護(hù) 在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù) 衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。具體要求包括：1、血液透析單位須設(shè)立透析器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、 復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。2、透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽， 年齡、住院號(hào)或門診

26、號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、姓名或編號(hào)。（四）半自動(dòng)復(fù)用程序1、透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，時(shí)間，復(fù)用次數(shù)等。2、檢測(cè)同全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測(cè)1、外觀檢查標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常, 無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。2、性能檢測(cè)（1） 容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。（2）壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg正壓30秒，壓力下降應(yīng)0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)v1.25mmHg/秒。3、消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢內(nèi)容包括：姓名、性別、復(fù)用次數(shù)、操作人員內(nèi)容包括：

27、姓名、性別、精品文檔測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：福 爾馬林5mg/L、過(guò)氧乙酸vlmg/L、Renalin3mg/L、戊二醛13mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存1、使用 將常用消毒劑灌人透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原 有濃度的90%以上。常用消毒劑及貯存條件見(jiàn)表2.1表2.1常用消毒劑及貯存條件消毒劑濃度需要最短消毒時(shí)間及溫度消毒有效期福爾馬林4%24小時(shí)（20C）7天過(guò)氧乙酸0.3%0.5%6小時(shí)（20C）3天Ren ali n3.5%11小時(shí)（20C）1430天戊二醛0.75%1小時(shí)（20C

28、）2、貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開(kāi)放置，標(biāo) 識(shí)清楚。四、透析器復(fù)用用水要求參照透析用水章節(jié)。五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管 通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水 內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、透析器復(fù)用的注意事宜（一）透析器只能同一患者使用，不得他人使用。（二） 復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器TCV、膜的完整性襯衫實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來(lái)確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。 使用半自動(dòng)復(fù)用程序， 低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)5次，高通量透析復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透

29、析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)20次。第三章血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)精品文檔（一）血液透析機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、 生 產(chǎn)許可證等。（二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每十臺(tái)血液透析 機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參 數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成（三）每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家 的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒（四）每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒濟(jì)的濃度和設(shè) 備消毒劑的參與濃度等。二、機(jī)器的清洗和消毒操作（一）清洗操作1、操作

30、人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查 每個(gè)壓力傳感器是否干凈；確認(rèn)無(wú)任何異物沾附在表面，并使用柔軟、 濕潤(rùn)的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來(lái)清洗或者擦拭機(jī)器的顯 示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)， 所使用消毒劑種類及 濃度按廠家機(jī)器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng) 用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2、由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的 血液，所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第四章透析液配置、配置室（一）濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，

31、周圍無(wú) 污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。（二）濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔， 定期消毒。（三）濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行 消毒1次，并精品文檔用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸 掛消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。3、容器應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料 容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日 期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成份及濃度透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽(yáng) 離子，氯和堿基兩種陰

32、離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度 見(jiàn)表4.1表4.1碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度（mmol/L）鈉135145鉀04鈣1.251.75鎂0.50.75氯100115精品文檔醋酸根24碳酸氫根3040葡萄糖05.5二氧化碳分壓（mmHg）40110PH7.17.3（一）鈉常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L,少數(shù)特殊病情（如低鈉 血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130 mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145）透析液。（二）鉀透析液鉀離子濃度為04 mmol/L，常用鉀濃度為2 mmol/L，臨床 應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。（三）鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血

33、癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5 mmol/L;當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25 mmol/L; 當(dāng)患者患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至（四）鎂透析液鎂濃度一般為0.50.75 mmol/L。（五）氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100115mmol/L。（六）葡萄糖分含糖透析液（5.511 mmol/L）和無(wú)糖透析液2種。（七）透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析 液碳酸氫鹽濃度為3040mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí) 現(xiàn)配。酸性濃縮液中常加入24mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積;三、配置1.75 mmo

34、l/L。精品文檔（一）制劑要求1、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2、購(gòu)買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有國(guó)家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn) 許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè) 許可證后按國(guó)家相關(guān)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透室護(hù) 士或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)， 降低運(yùn)輸和貯存 價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸 氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)

35、器自動(dòng)邊溶解， 邊稀釋，邊透析。（1）單人份取量杯一只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖洗干凈， 按所購(gòu)買的干粉（B粉）產(chǎn)品說(shuō)明要求，將所需量的干粉（B粉）倒人 量杯內(nèi)，加入所需量的透析用水，混勻后倒入容器內(nèi)， 使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。（2）多人份根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B粉）。將B液配制 桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B液配制桶，同時(shí)將所需量 的干粉（B粉）倒人配制桶內(nèi)。按所購(gòu)買的干粉（B粉）產(chǎn)品說(shuō)明中規(guī) 定的干粉（B粉）與透析用水比例，加入相應(yīng)的干粉（B粉）和透析用 水，開(kāi)啟攪拌開(kāi)關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。（3）濃縮B液應(yīng)在配制

36、后24小時(shí)內(nèi)使用。2、濃縮A液配制濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。精品文檔根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號(hào)，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計(jì) 算出氯化鉀、氧化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制 而成。酸性透析液制咸固體、袋裝，也已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水 液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：電導(dǎo)度：0.130.14s/m;滲透壓：280300mmol/L;血?dú)夥治觯篜C0260mmHg),HCO33035 mmol/L。34份。稀釋成透析pH:7.17.3;5.38.0kpa(40精品文檔第三篇血液透析臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章血液透析的抗凝治療血液

37、透析的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上， 個(gè)體化選 擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管 路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝 血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)弓I起血液凝血活化所誘發(fā)的血 栓栓塞性疾??； 防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高 血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化抗凝治療的工作流程如下圖評(píng)怙治療前駐血狀態(tài) 明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類透析治療前I1、評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)（一）評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血

38、藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。（二）評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督凝血狀態(tài)遴析治療中*處理井發(fā)癥I透析治療后I丄精品文檔1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì) 胞損傷的基礎(chǔ)疾病。既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。5、先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е聰_凝血酶III從尿 中丟失過(guò)多。6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。（三）凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估選擇性檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（IN

39、R）。PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長(zhǎng)提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估選擇性檢測(cè)部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)間（CT）或活化凝 血時(shí)間（ACT）。APTT、CT和ACT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因 子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、CT和ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。3、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，則提示患者的凝血共同途徑異?；?血中存在抗凝物質(zhì)。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB

40、）和凝血酶時(shí)間（TT）， 如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)；易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。2、3、4、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。長(zhǎng)期臥床。精品文檔5、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估精品文檔檢測(cè)全血血小扳計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）初步評(píng)估血小板功能狀態(tài)： 如果血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)提示患者止血功能異常；易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和 釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板柱血栓。對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性 降低的患者，推薦檢測(cè)血漿血小板膜糖蛋白1

41、40或血中GMP140陽(yáng) 性血小板數(shù)量，以便明確；是否存在血小極活化。不能檢測(cè)上述2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如果患者伴有血漿D-雙聚體水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝索或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史2、患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶m活性， 血酶m活性503后，再使精品文檔謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶III活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血 漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正常或升高的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對(duì)于臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，

42、血漿抗疑血酶III活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重， 或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝索作為抗凝藥物。（三）對(duì)于臨床上存在明確的括動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向， 或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的 患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物；或采用無(wú)抗凝劑的 方式實(shí)施血液凈化治療。（四）對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨 床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能 正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療

43、。（五）對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶m活性在50%以上, 推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥， 或先天性、 后天性抗凝血酶m活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。 此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素1、血液透析一般首劑量0.30.5mg/kg,追加劑量510mg/h，間歇 性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30-60min停止 追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。（二）低分子肝素一般給予6080

44、IU/kg靜脈注射，無(wú)需追加劑量。（三）枸櫞酸鈉枸櫞酸濃度為4%46.7%,以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為 例，4%枸櫞酸鈉精品文檔180ml/h透析器前持續(xù)注入，控制透析器后的游離鈣離 子濃度0.250.35mmol/L;在靜脈端給予0.056 mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000m1生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi) 游離鈣離子濃度1.01.35 mmol/L;直至血液透析治療結(jié)束。臨床應(yīng)用局 部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢 測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。（四）阿加曲班一般首劑量250卩g/

45、kg追加劑量2 g/（kg min）或2卩g/（kg min） 持續(xù)透析器前輸注；血液透析治療結(jié)束前2030分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù) 患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。（五）無(wú)抗凝劑血液透析實(shí)施前給予4mg/dL妁肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留20min后, 再給予生理鹽水500ml沖洗；血液透析治療過(guò)程每3060rain,給予100200ml生理鹽水沖洗管路和透析器。五、抗凝治療的監(jiān)測(cè)由于血液透析患著的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥 的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個(gè)體化的抗凝治療 方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。（一）血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)血液透析前凝血狀態(tài)的

46、監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指 導(dǎo)血液透析過(guò)程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液透析結(jié)束后凝血狀態(tài) 的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液透析結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及 是否具有出血傾向。因此，血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身 凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本，由于血液剛剛從 體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映患者的全身凝血狀態(tài)。（二）血液透析過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)血液透析過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液透析過(guò)程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程 度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)， 而且還要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血

47、狀態(tài)。從血液透析管路靜脈端采集的樣本， 由于血液剛剛流過(guò)體外循環(huán)管路，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映體外 循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液透析過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液 透析管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判 斷血液透析過(guò)程中酌凝血狀態(tài)。（三）不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)； 也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液透 析過(guò)程中，從血液透析管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療 前的1.52.5倍，治療結(jié)束后從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。2、 以低分子

48、肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子X(jué)a活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子X(jué)a活性維持在5001000U/L, 伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400U/LO但抗凝血因子X(jué)a活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子 濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT）, 從血液透析管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.52.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液透析管路靜

49、脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.52.5倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。（四）監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液透析的患者，推薦進(jìn)行血液透析治療前、治精品文檔APTI)精品文檔療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次血液透析過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因 此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無(wú)需每次血液透析過(guò)程都監(jiān) 測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期(13個(gè)月)評(píng)估。六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理(一) 抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括，：透析器和管路凝血； 透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。1、常見(jiàn)原

50、因(1) 因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。(2) 透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。(3)患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶m不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預(yù)防與處理(1) 對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者， 有條件的單位應(yīng)盡可能 選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)透析器 和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。(2)應(yīng)在血液透析實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血液 透析治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上， 確立個(gè)體化的抗凝治療方案。(3) 有條件的單位應(yīng)在血液透析治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶m的 活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。(4) 發(fā)生透

51、析器凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器； 出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥 的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。(二) 出血1、常見(jiàn)原因(1) 抗凝劑劑量使用過(guò)大。(2) 合并出血性疾病。精品文檔2、預(yù)防與處理(1)血液透析實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。（2） 在對(duì)患者血液透析前和過(guò)程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減 少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。（4）針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理， 并針對(duì)不同的抗凝劑給予 相應(yīng)的拮抗劑治療。 肝素或低分子肝素過(guò)量可給予適量的魚(yú)精蛋白； 枸 櫞酸鈉過(guò)量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過(guò)量可短暫觀察，嚴(yán)重過(guò)

52、量可給予凝 血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）（1）病因機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷應(yīng)用肝素類制劑治療后510日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬(wàn)/卩以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見(jiàn)）以及HIT抗體陽(yáng)性 可以臨床診斷HIT;停用肝素57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支 持診斷。（3）治療停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖浴冶療，預(yù)防血栓 形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100天 內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子胖素可誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因

53、長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子胖素較少發(fā)生。（2）預(yù)防與處理在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子胖素劑量；對(duì) 存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào) 脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。精品文檔3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒(1)病因枸櫞酸鈉使用劑量過(guò)大或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或患者存在電解質(zhì)和酸堿 失衡。(2)預(yù)防與處理采用無(wú)鈣、無(wú)堿、無(wú)鈉的置換液；治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)游離鈣離子 濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整 透析液和置換液的成份，給予積極糾正。第二章血液透析的適應(yīng)癥及禁忌癥患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟

54、?？漆t(yī)師決定。腎臟 專科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。一、適應(yīng)癥(一)終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFRv10ml/min/1.73糖尿病腎病eGFRv15ml/min/1.73m。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析治療： 嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力 衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體 重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：1、血尿素氮 28.6mmol/L(80mg/d1)。2、血肌酐707.2umol/L(8 mg/d1)。3、高鉀血癥K6.5 mmol/L4、化

55、謝性酸中毒HC03C 16.74 mmol/L5、有明顯水潴留體征(嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭)6、有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。(二) 急性腎損傷1、急性腎損傷診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰；精品文檔2、高鉀血癥K6.5 mmol/L;3、血肌酐442 mmol/L（5mg/d1）;4、出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀；5、 存在高分解代謝 （每日血尿素氮上升10 mmol/L以上， 血肌酐上 升177 umol/L以上或血鉀上升12mmol/L以上）；6、代謝性酸中毒。（三）藥物或毒物中毒。（四）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（五）其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。二、禁忌癥無(wú)絕對(duì)

56、禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動(dòng)性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。第三章血液透析治療程序及監(jiān)測(cè)一、患者血液透析治療前準(zhǔn)備（一）加強(qiáng)?？齐S訪1、CKD 4期（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR30ml/min/1.73 mJ患者均 應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。2、建議每3月評(píng)估一次eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1）貧血：建議外周血Hb100g/L開(kāi)始促紅細(xì)胞生成素治療。（2）骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D等治療,精品文檔建議維持血鈣2.12.4mmol/L、血磷0.91.5mmol/L、

57、血iPTH70110 pg/ml。（3）血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二）加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備1、教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。2、當(dāng)eGFR20ml/min/1.73m或預(yù)計(jì)6月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對(duì)患 者進(jìn)行透析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)透析的了解，消除顧慮，為透析治療做 好思想準(zhǔn)備。（三）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式及血管通路方式1、系統(tǒng)病史詢問(wèn)及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié) 構(gòu)及功能。3、在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案

58、。（四）擇期建立血管通路1、對(duì)于eGFR30ml/min/1.73m患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育， 以避免 損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。2、 血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立（具體見(jiàn)血管通路章）。3、對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、建立血管通路5、定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。（五）患者eGFRv15ml/min/1.73時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。1、建議每2-4周進(jìn)行一次全面評(píng)估。2、評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、 血磷等）及酸堿平衡（血HC03或CO2CP、 以決定透析時(shí)機(jī)。3、開(kāi)始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、4、開(kāi)始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估,決定作

59、準(zhǔn)備。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)。血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、 動(dòng)脈血?dú)獾龋?、Hb等指標(biāo),HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。為透析抗凝方案的精品文檔二、血管通路的建立臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血管通路，需 較長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路。三、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）1、透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，似決定透析治療 分區(qū)及血透機(jī)安排。2、確立抗凝方案（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液透析的抗 凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案參照血液透析的抗凝治療章節(jié)。（3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理 參照血液透析的抗凝治療章節(jié)3、確定每次進(jìn)析

60、治療時(shí)間建議首次透析時(shí)間不超過(guò)23小時(shí)，以后每次遂漸延長(zhǎng)透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的透析時(shí)間（每周2次透析者5.05.5小時(shí)/次，每周3次者4.04.5小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低 于10小時(shí)。4、確定血流量首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150200ml/min。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器） 以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。6、透析液流速 可設(shè)定為500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析 中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。7、透析液成份 常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果 患者嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析