呼吸機(jī)撤機(jī)與拔管

1、呼吸機(jī)撤機(jī)和氣道拔除機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)過(guò)程，不僅僅是將患者和呼吸機(jī)脫離，在這一過(guò)程中，最重要的是判斷，包括對(duì)是否進(jìn)入撤機(jī)程序的判斷和對(duì)試驗(yàn)性撤機(jī)是否成功的判斷。一、撤機(jī)具備的條件1、呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善。2、停用鎮(zhèn)靜藥物。3、停用神經(jīng)肌肉阻滯劑。4、神志恢復(fù)到正常狀態(tài)。5、無(wú)膿毒血或顯著發(fā)熱。6、穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。7、電解質(zhì)紊亂已糾正。8、代謝紊亂和酸堿失衡已糾正。9、預(yù)計(jì)期沒(méi)有需要全麻的外科手術(shù)。10、適當(dāng)?shù)臍怏w交換， 血?dú)夥治觯何鯘舛刃∮?0%和PEEP小于5厘米水柱，氧分壓大于60厘米汞柱，血樣飽和度大于 90%, PAO/FIO2>200,11、適

2、當(dāng)?shù)暮粑媚芰Α?2、適當(dāng)?shù)乃?。二、機(jī)械通氣的撤離（一）撤機(jī)流程圖（二）撤機(jī)前的初步判斷： 撤機(jī)前判斷的目的是初步篩查，意義在于為臨床醫(yī)師建立早期撤機(jī)的概念，在撤機(jī)時(shí)對(duì)患者反應(yīng)性判斷。每日對(duì)病人進(jìn)行每日篩查，篩查項(xiàng)目如下1、主觀指標(biāo)：導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制；臨床醫(yī)師認(rèn)為存在撤機(jī)的可能性； 咳嗽功能良好。2、客觀指標(biāo)：氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/Fio2 > 150-200、PEEPW 5-8cmh2o、FiO2 < 0、40、5）;循環(huán)狀況穩(wěn)定（無(wú)心肌缺血表現(xiàn)、無(wú)明顯低血壓、多巴胺或多巴酚丁胺v5微克/KG.、min）;無(wú)明顯呼吸性酸中毒（PH > 7、25）。當(dāng)患者滿足

3、要求時(shí)，即可開(kāi)始試驗(yàn)性撤機(jī)，對(duì)患者的判斷應(yīng)遵循個(gè)體化原則。（三）撤機(jī)方法撤機(jī)涉及患者和呼吸機(jī)的互動(dòng)，目的在于降低呼吸機(jī)給予的支持水平，讓患者承擔(dān)更多的呼吸肌作功，直至完全脫離機(jī)械通氣支持。目前撤機(jī)方法有SBT （自主呼吸試驗(yàn)）PSV （壓力支持通氣）SIMV （同步間歇指令）1、SBT在短時(shí)間內(nèi)降低機(jī)械通氣支持水平，根據(jù)患者的反應(yīng)預(yù)測(cè)其完全脫離機(jī)械通氣 支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。實(shí)施方法特點(diǎn)和注意事項(xiàng)T管將T管與人工氣道連接注意加溫濕化避免應(yīng)用被動(dòng)濕化裝置，如濕 熱交換器無(wú)正壓輔助，由于氣道阻力增 力口，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。低水平CPAP給與5厘米水柱

4、CPAP可維持COPD患者小氣道開(kāi) 放，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP降低呼 吸作功。降低左心負(fù)荷，適應(yīng)于左心功 能不全患者，但存在拔管后發(fā) 生肺水腫的危險(xiǎn)。低水平PSV給與5-8厘米水柱PS操作相對(duì)簡(jiǎn)便可對(duì)抗人工氣道的阻力 應(yīng)用HNE時(shí)，應(yīng)選擇該方法。目前指南推薦的 SBT時(shí)間為30-60分鐘。對(duì)于SBT失敗的患者，判斷分析導(dǎo)致失敗的原因。給與患者充分的機(jī)械通氣支持，使呼吸 肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲勞的發(fā)生率。2、PSVPSV的特點(diǎn)在于每次呼吸給與量化支持。通過(guò)逐漸降低支出水平達(dá)到增加患者呼吸肌負(fù)荷 的目的，直到撤機(jī)。給與每分鐘通氣量檢測(cè)，維持在15L/MIN以內(nèi)。壓力支持調(diào)節(jié)到克服人工管道

5、的管路阻力 5-10厘米水柱，穩(wěn)定 2-4小時(shí)后撤機(jī)。該撤機(jī)方式是一個(gè)逐漸連續(xù)過(guò) 程，規(guī)律平穩(wěn)，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，感覺(jué)舒適，易被患者接受。3、SIMVSIMV 撤機(jī)開(kāi)始按每小時(shí)下調(diào) 1-2次/分，觀察反應(yīng)性。當(dāng)頻率降到 2-4次/分時(shí)，穩(wěn)定 2-4 小 時(shí)撤機(jī)。4、無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)（ NIPPV ）COPD 患者屬于撤機(jī)困難的高發(fā)群體，在感染控制后，可考慮使用 NIPPV 方式撤機(jī)，解決 氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞問(wèn)題，減少 VAP 發(fā)生率。（四）撤機(jī)預(yù)測(cè)參數(shù)：1、機(jī)械指標(biāo)：每份通氣量v 15L/min ;最大吸氣壓-25厘米水柱；肺活量10ml/kg ;f/VT v 105；呼吸功v 5J/m

6、in;壓力時(shí)間指數(shù)v 0.15整合指標(biāo)：CROP > 13;撤機(jī)指數(shù)v 4患者情況評(píng)估：無(wú)呼吸困難;無(wú)輔助呼吸肌用力; 無(wú)胸腹反常呼吸;無(wú)躁動(dòng)、焦慮、心動(dòng)過(guò)速。（六）采用 SBT 評(píng)價(jià)指標(biāo)1 、客觀指標(biāo) ;：氧合：SPO285-90%、PAO2 > 50-60mmhg、PH > 7.32、PACO2 升高幅度w 10mmhg通氣：RRW 30-35次/分、RR升高幅度v 50%循環(huán)：HR v 120-140 次/分、HR 升高幅度v 20%、SBPv 180-200mmhg 或90mmhg、BP 變 化幅度v 20%、未使用血管收縮藥。2、主觀指標(biāo)： 神志清楚;無(wú)不適感覺(jué);無(wú)

7、發(fā)汗;無(wú)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng); 無(wú)胸腹反常呼吸。三、對(duì)撤機(jī)失敗的處理（一）1 、未通過(guò)撤機(jī)前的初步篩查，繼續(xù)機(jī)械通氣支持，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，并定 期評(píng)定患者的撤機(jī)可能性;2、通過(guò)初步篩查，進(jìn)入撤機(jī)程序，并通過(guò)試驗(yàn)性撤機(jī)的評(píng)估，達(dá)到與呼吸機(jī)完全脫離的目 的。3、通過(guò)初步篩查，進(jìn)入撤機(jī)程序，但未通過(guò)試驗(yàn)性撤機(jī)的評(píng)估，這部分患者撤機(jī)失敗的可 能性最大。（二）原因：1、由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或藥物作用導(dǎo)致的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力異常;2、各種原因?qū)е碌难鹾险系K;3、各種原因?qū)е碌男难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定;4、由于負(fù)荷過(guò)重、廢用性萎縮、代謝障礙或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的呼吸肌肉疲勞;5、精神因素。（三）撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)注意： 充分細(xì)致地進(jìn)行撤機(jī)前的準(zhǔn)備，創(chuàng)造撤機(jī)條件； 加強(qiáng)定期篩查，每日篩查 PAO2/FQ2 > 200;PEEPV 5 厘米水柱；f/Vt V 105;吸痰時(shí)嗆咳反射正常；四、無(wú)鎮(zhèn)靜藥或升壓撤離機(jī)械通氣1 、一般撤機(jī)方法：選擇上午或午休后，患者精神、體力、情緒較好的時(shí)刻。 2、充分吸凈呼吸道分泌物，呼吸平穩(wěn)后，撤去呼吸機(jī)。3、給與高于機(jī)械通氣時(shí)的吸氧濃度。4、醫(yī)護(hù)人員必須在床旁監(jiān)護(hù)，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸方式，心率、血壓。 有條件給與生命體征監(jiān)護(hù)。五、氣管導(dǎo)管的拔除 ：