高齡胃十二指腸潰瘍急性穿孔42例臨床分析

1、高齡胃十二指腸潰瘍急性穿孔42例臨床分析         【關(guān)鍵詞】  胃潰瘍十二指腸潰瘍胃穿孔十二指腸穿孔我院手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔482例，75歲以上老年人（簡稱高齡人）42例（非手術(shù)治療及術(shù)中活檢病理確診為胃癌穿孔的病例，不在統(tǒng)計(jì)范圍），占同期胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)治療的8.7，報(bào)道如下。   1資料與方法   1.1一般資料我院1995年1月2005年12月收治的42例高齡患者，男15例，女27例；年齡7589歲，平均78.9歲；80歲以上14例

2、（占33.3）。有潰瘍病史12例，占28.6。入院時出現(xiàn)休克22例。術(shù)中證實(shí)胃潰瘍穿孔29例，十二指腸潰瘍穿孔13例。   1.2并發(fā)癥穿孔伴并發(fā)癥史者34例，包括心血管疾病19例，腦血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病9例；慢性骨與關(guān)節(jié)疾病11例，糖尿病9例，有服用非甾體藥物史27例。有2種并發(fā)癥12例，3種及3種以上并發(fā)癥3例。   1.3臨床表現(xiàn)與診斷42例均有突發(fā)的上腹疼痛病史。入院時查體，有典型腹膜炎體征，即有壓痛、反跳痛、腹肌緊張28例，占66.7；僅有上腹部疼痛、壓痛者14例，占33.3。入院時伴有不同程度的休克19例，占45.2。42例行腹部X線檢

3、查，37例膈下有游離氣體，確診率88.1（37/42）；B超檢查36例，均發(fā)現(xiàn)腹腔有不同程度的積液，確診率100；30例行診斷性腹腔穿刺，均抽出含有食物殘?jiān)囊后w；外周血WBC10.0×109 L-1 23例，WBC4.0×109 L-1 7例，在正常范圍12例。   1.4治療方法術(shù)前快速靜脈輸液擴(kuò)容，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，應(yīng)用廣譜抗生素和滅滴靈治療。氣管插管麻醉，上腹正中切口探查，腹腔積液4005 000 ml。胃潰瘍穿孔29例術(shù)中均行潰瘍邊緣切除，快速及常規(guī)病理檢查，排除胃癌穿孔。手術(shù)方式：穿孔直徑2.0 cm 35例行胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中

4、將鼻腸管送至十二指腸屈氏韌帶以下20 cm，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)；穿孔直徑2.0 cm 4例胃潰瘍穿孔患者，行大網(wǎng)膜填塞穿孔修補(bǔ)加胃造口術(shù)，術(shù)中將鼻腸管送至空腸，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)；穿孔直徑2.0 cm十二指腸潰瘍穿孔3例，用可吸收線行穿孔腸壁連續(xù)縫合修補(bǔ)，局部噴灑纖維蛋白膠，近端行胃造口，遠(yuǎn)端行十二指腸造口和（或）空腸營養(yǎng)造口；術(shù)中用溫鹽水5 00010 000ml徹底沖洗腹腔后，滅滴靈500 ml腹腔浸泡30 min，右上腹及盆腔各放一根引流管，常規(guī)減張縫合腹部切口。術(shù)后多學(xué)科聯(lián)合治療，持續(xù)氧氣吸入，持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，有呼吸功能障礙或心功能不全者手術(shù)后進(jìn)入ICU病房，有呼吸功能衰

5、竭或出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合癥（adult respiratory distress syndrome,ARDS）者應(yīng)用呼吸機(jī)正壓輔助呼吸，呼吸功能恢復(fù)后停用呼吸機(jī)?？股貞?yīng)用頭孢哌酮、滅滴靈，待細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后選用細(xì)菌敏感的抗生素；術(shù)后早期應(yīng)用白蛋白、血漿支持療法，24 h后即可應(yīng)用腸外營養(yǎng)，術(shù)后3 d經(jīng)鼻腸管或空腸造口管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素或能全力30 ml/h開始，逐日加量，每天腸內(nèi)營養(yǎng)液達(dá)1500 ml時，停用腸外營養(yǎng)，從全腸內(nèi)營養(yǎng)到恢復(fù)正常飲食。   2結(jié)果   2.1術(shù)后并發(fā)癥及病死率本組無術(shù)中死亡，術(shù)后并發(fā)癥27例（64.3），其中肺

6、部感染18例，8例并發(fā)ARDS；心功能不全6例，切口感染1例，腹腔感染2例。死亡3例，病死率7.1。死亡原因：ARDS死亡2例，入院前均有休克，其中1例并存肺氣腫，另1例并存肺心病，分別在發(fā)生穿孔28 h和36 h后入院手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)ARDS，死于呼吸衰竭；多器官功能衰竭死亡1例，入院前均有休克，且伴有心肌梗死病史，在發(fā)生穿孔后42 h入院手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，最后死于多器官功能衰竭。            2.2隨訪本組生存的39例均得到隨訪，其中胃潰瘍穿孔27例，十二指腸潰瘍穿孔1

7、2例。隨訪時間10個月11年，31例手術(shù)后內(nèi)科正規(guī)藥物治療，29例潰瘍愈合，2例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.5。8例手術(shù)后未正規(guī)內(nèi)科藥物治療者，6例潰瘍愈合，2例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25.0。1例76歲胃潰瘍穿孔，術(shù)后隨訪3年經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍惡變，癌變率3.7%（1/27）。全組無例再穿孔、大出血或幽門梗阻，2例隨訪過程中出現(xiàn)黑便，經(jīng)內(nèi)科治療治愈。    3討論   3.1高齡胃十二指腸潰瘍急性穿孔的特點(diǎn)  非甾體類藥物是胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要原因。老年人多伴有心腦血管疾病，骨與關(guān)節(jié)功能減退等疾病。以阿司匹林和吲哚美辛為代表的非甾體類抗炎藥物

8、（NSAIDs），臨床應(yīng)用明顯增加據(jù)報(bào)道，出血、穿孔而致死亡的人數(shù)至少是不服用NSAIDs患者的3倍。本組服用NSAIDs者27例，占64.3。老年人機(jī)體反應(yīng)差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎體征，甚至有的病人穿孔后又進(jìn)水、進(jìn)食或口服止痛藥物，就診時間晚導(dǎo)致病情加重。本組穿孔后24 h才到我院就診明確診斷13例，占31.0；入院時發(fā)生休克19例，占45.2。術(shù)前并存病的多少與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有明顯關(guān)系。本組術(shù)前有并存病34例，占79.1；術(shù)后并發(fā)癥27例，占64.3，3例死亡的患者穿孔前均有并存病。本組死亡4例，病死率9.5，低于文獻(xiàn)報(bào)道，主要原因是術(shù)后多學(xué)科聯(lián)合搶救，提高了手術(shù)成功率。&

9、#160;  3.2  手術(shù)方式的選擇   手術(shù)方式應(yīng)以簡單、有效、安全為原則，盡量縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)的危險(xiǎn)性。有報(bào)道采用擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍穿孔，優(yōu)秀率95.3%，復(fù)發(fā)率5.5%。本組7例潰瘍穿孔直徑2 cm的患者，應(yīng)用預(yù)防性胃造口或十二指腸造口，無1例發(fā)生再瘺現(xiàn)象。王寧等應(yīng)用單純修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍穿孔168例，術(shù)后正規(guī)內(nèi)科治療組總復(fù)發(fā)率5.8，未出現(xiàn)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，無再手術(shù)者。本組均采用穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，31例術(shù)后正規(guī)內(nèi)科藥物治療，停用非甾體類藥物，29例潰瘍愈合，2例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.5，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。8例術(shù)

10、后未正規(guī)內(nèi)科藥物治療者，6例潰瘍愈合，2例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25.0，無1例出現(xiàn)潰瘍大出血、再穿孔或幽門梗阻。   3.3隨訪由于胃十二指腸潰瘍病穿孔手術(shù)治療后潰瘍易復(fù)發(fā)，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后可發(fā)生癌變，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。本組1例76歲胃潰瘍穿孔患者，術(shù)后隨訪3年潰瘍惡變，癌變率3.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組病人NSAIDs所致胃潰瘍穿孔為主有關(guān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 劉鐵夫，薄挽瀾. 加強(qiáng)對非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍的研究J中華消化雜志，2003，23(4)：197-198.洪云，謝志榮，郭競津,等.老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔外科治療：附89例報(bào)告J.中國普通外科雜志，2003，12(7)：494-496.楊