中醫(yī)首次病程記錄

1、首次病程記錄2016-08-08 15: 00患者張金友，女，32歲，因“入睡困難、易醒伴眩暈1年余。于10: 00步行入院。一、病例特點：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲狀腺功能減退癥”病史3年余，長期口服左甲狀腺激素片25ug每 日一次維持治療，癥狀控制可，病情穩(wěn)定。2、患者自訴1年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)入睡困難，超過0 mi n,伴熟睡維持困難、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、 精力減退，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感 伴有緊張性陣發(fā)性頭部脹痛，出冷汗，伴有胸悶

2、、心悸、心慌，無胸痛，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘左右，伴 有雙上肢麻木，無耳聾、面色蒼白無注意力、注意維持能力或記憶力減退，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹 脹、腹瀉，于深圳多家醫(yī)院中藥治療（具體用藥及用量不詳）癥狀無明顯緩解，今遂來我院中醫(yī)科門診 就診，為進一步診治，門診擬1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩 暈（氣血虧虛）”收住入院。發(fā)病以來，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脈沉細，近期體重未見明顯增減。3、查體：T:C，P： 82次/分，R 18 次/分，BP 97/72mmhg神志清，慢性病容，精神疲倦，自動體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查

3、體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點，淺表淋巴結(jié) 無腫大，頭顱無畸形，顏面雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無眼球震顫，外耳道無異 常分泌物，粗測聽力正常，鼻無畸形，通氣好，口腔無潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、 頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，雙肺呼吸音 清，未聞及干濕性啰音，心範(fàn)2 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸 型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，墨菲征-0,麥氏點（），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁 音（-），腸鳴音正常。脊柱無畸形，活動正常，四肢無畸形，感覺均正常，生理反射

4、存在，病理反射未引 出。4、檢查資料：暫缺。二、診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷：1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，女，29歲，因“入睡困難、易醒伴頭暈?zāi)暧?。入院，舌淡暗苔薄白脈沉細。 結(jié)合上述病史，四診合參，病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐：證屬氣血不足，心失所養(yǎng)?；颊卟『篌w虛，傷及氣 血，心失所養(yǎng)故而出現(xiàn)不寐，胸悶不安，氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛不能推動于血的循行，不能上容于頭 故而出現(xiàn)頭痛、眩暈。中醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與一時性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鑒別，不寐指單純性以失眠為主癥， 表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。若因一時性情

5、志影響或生活環(huán)境改變引起的短暫性失眠不屬于病態(tài)。老 年人少寐早醒多屬于生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，應(yīng)以祛除有關(guān)病因為主。2、西醫(yī)診斷：1、失眠2、梅尼埃病西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者1年來入睡困難，超過60 min,伴熟睡維持困難、易醒（夜醒?次或2次以上）和早醒， 伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴視物旋 轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感伴有緊張性陣發(fā)性頭 部脹痛，出冷汗，伴有胸悶、心悸，無胸痛，持續(xù)時間多為數(shù)0分鐘左右，伴有雙上肢麻木。2、查體：神志清，慢性病容，精神疲倦。外耳道無異常分泌物，

6、粗測聽力正常，心律齊，心音低 鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。西醫(yī)鑒別診斷：1.中樞性疾病:聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、動脈瘤、小腦或腦干腫瘤、頸性眩暈、Amolk-Chiat 畸形、一過性發(fā)作性腦缺血、腦血管意外、腦血管供血不足等，尤其在急性發(fā)作眩暈時，應(yīng)首先除外神經(jīng) 內(nèi)科的急癥，如延髓背外側(cè)綜合征，后循環(huán)缺血，腦血管病變等。2.外周性疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性聾、nt綜合征、耳硬化癥、 自身免疫性內(nèi)耳病、外淋巴痿等。三、診療計劃：1、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血生化、心電圖等；2、予以中醫(yī)科常規(guī)護理，二級護理，清淡飲食，陪護人；3、請上級醫(yī)師指導(dǎo)治療；4、

7、治療上中醫(yī)予普通針刺、紅外線治療、電針、手法按摩、放血療法等，中藥口服補氣活血、養(yǎng)心 安神治療及對癥處理。中藥具體如下：黃芪遠志郁金香附黃精阿膠巴戟天肉蓯蓉女貞子熟地黃地黃山茱萸山藥菟絲子陳皮枸杞子丹參百合首烏藤合歡皮酸棗仁柏子仁五味子茯神白術(shù)白芍川芎當(dāng)歸（7劑） 用法：一日一劑，水煎服，分兩次溫服。上級醫(yī)師簽名： 住院醫(yī)生簽名：（以下為空白）2016-3-9 9:30劉志強主治醫(yī)師查房記錄患者自訴睡眠差、易醒，伴疲勞及全身不適，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴有緊張、頭痛、伴耳 鳴、眩暈，間中伴惡心、干嘔，伴有胸悶，無胸痛、心悸，無耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命 體征正常，神志清，疲勞

8、面容，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁 桃體無腫大，頸無抵抗、頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞 及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛， 墨菲征（- ），麥氏點（- ），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（- ），腸鳴音正常。輔助檢查 回報：尿常規(guī)示尿潛血+）;心電圖示：1、竇性心律2、不正常心電圖一ST段改變，考慮心肌供血不足 （輕度），請結(jié)合臨床。肝功、腎功、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī)和大便常規(guī)未見明顯異常。劉志強 主治醫(yī)師查房后示：根據(jù)患者既往病史、癥狀、體

9、征，輔助檢查回報，患者目前診斷：中醫(yī)診斷1：、不 寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛），西醫(yī)診斷： 1、失眠2、 梅尼埃病向患者本人及家屬交待患者目前診斷、檢查結(jié)果及治療，患者尿潛血+（）考慮患者目前還在經(jīng) 期，暫不予處理，心電圖異?？紤]氣血不足，心失所養(yǎng)，予中藥口服補氣活血、養(yǎng)心安神、放血療法、耳 壓療法等治療，囑患者樹立自信心積極配合治療，繼續(xù)觀察病情變化，及時對癥處置。記錄人：2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房記錄患者訴睡眠較差，較入院前稍改善，伴疲勞及全身不適，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、 干嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，

10、精神疲倦，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，疲勞面容， 淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動脈 搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音 低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征-（），麥氏點（-），肝脾 肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前診斷， 患者經(jīng)治療后眩暈、耳鳴癥狀緩解，診斷考慮梅尼埃病。繼續(xù)予中藥口服補氣活血、養(yǎng)心安神等治療，繼 續(xù)觀察病情變化，及時對癥處置。記錄人：2016-3-11 9:

11、30 患者訴睡眠較入院前稍改善，疲勞及全身不適減輕，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、干 嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié) 無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動脈搏動正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞 及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征-）（，麥氏點（-），肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。患者經(jīng)治療后睡眠治療改善，繼續(xù)目前治療，注意觀察 病情變化，及時對癥處置。記

12、錄人：2016-3-12 9:30 患者訴睡眠較入院前改善，疲勞及全身不適明顯減輕，無緊張、頭痛、無耳鳴、無眩暈，無惡心、干 嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié) 無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動脈搏動正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞 及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征-）（，麥氏點（-），肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（- ） ，腸鳴音正常。今日予放血療法輔助治療，患者經(jīng)治療后睡眠治療改善， 余治療同前，注意觀察病情變化。記錄人：2016-3-13 10:30患者訴睡眠較入院前改善，無疲勞及全身不適，無緊張、頭痛、無耳鳴、無眩暈，無惡心、干嘔，無 胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)無腫大， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體