第四十四單元 類風濕關節(jié)炎

1、第四十四單元類風濕關節(jié)炎第一節(jié)類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎（RA）是一個累及周圍關節(jié)為主的多系統性炎癥性的自身免疫病。一、 病因（1）感染因子：尚無被證實有導致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。（2）遺傳傾向：HLA-DR，DQ以及以外的基因如T細胞受體基因、TNF基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有很大關系，總的說RA是一個多基因的疾病。 二、發(fā)病機制當抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬，經消化、濃縮后與其細胞膜的類主要組織兼容性復合物（MHC-）分子結合成復合物，若此復合物被其T細胞的受體所識別，則該T輔助淋巴細胞被活化，通過其所

2、分泌的細胞因子、生長因子及各種介質，不僅使B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子和其它抗體，同時也使關節(jié)出現炎癥反應和破壞。RA滑膜出現不正常凋亡過程，過量的FAS分子或FAS分子和FAS配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。三、臨床表現1）關節(jié)表現（1）晨僵：病變的關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現較長時間（至少1小時）的僵硬，如膠粘著樣的感覺。（2）痛與壓痛：關節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重。疼痛的關節(jié)往往伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚出現褐色

3、色素沉著。（3）關節(jié)腫：受累的關節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝等關節(jié)，亦多呈對稱性。（4）關節(jié)畸形：多見于較晚期患者，出現手指關節(jié)的半脫位如尺側偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。 （5）特殊關節(jié)：頸椎的可動小關節(jié)及周圍腱鞘受累出現頸痛、活動受限。有時甚至因頸椎半脫位而出現脊髓受壓。肩、髖關節(jié)：最常見的癥狀是局部痛和活動受限。髖關節(jié)往往表現為臀部及下腰部疼痛。顳頜關節(jié)：早期表現為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張口受限。（6）關節(jié)功能障礙：關節(jié)腫痛和結構破壞都引起關節(jié)的活動障礙。美國風濕病學會將因本病而影響了生活的程度分為4級：級：能照常進行日常生活和各項工作；級：可進行一般的

4、日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它項目活動受限；級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項目活動受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。 2）關節(jié)外表現（1）類風濕結節(jié)：是本病較特異的皮膚表現，多位于關節(jié)隆突部及受壓部位皮下，其大小不一，結節(jié)直徑由數毫米至數厘米、質硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。（2）類風濕血管炎：可出現在患者的任一系統。3）肺（1）肺間質病變：早期診斷賴于高分辨CT，部分患者出現氣短和肺功能不全，少數出現慢性纖維性肺泡炎。（2）結節(jié)樣改變：肺內出現單個或多個結節(jié)，為肺內的類風濕結節(jié)的表現。結節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。（3）胸膜炎：為單側

5、或雙側性的少量胸水，偶為大量胸水。胸水呈滲出性，糖含量很低。 4）心包炎：是最常見心臟受累的表現。5）胃腸道:患者可有上腹不適、胃痛、惡心、食欲不振、但均與服用抗風濕藥物（非甾體抗炎藥）有關。6）腎:本病的血管炎很少累及腎。若出現尿的異常則應考慮因抗風濕藥物引起的腎損害。7）神經系統（1）脊髓受壓：都由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變而引起。（2）周圍神經因滑膜炎而受壓，多發(fā)性單神經炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8）血液系統: 本病出現小細胞低色素性貧血，有的甚至有貧血和血小板減少。9）干燥綜合征:口干、眼干的癥狀多不明顯。四、實驗室和其他檢查1.血象：有輕至中度貧血?；顒悠诨颊哐“逶龈?。 2.

6、紅細胞沉降率（簡稱血沉）是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。本身無特異性。3.C反應蛋白：是炎癥過程中出現的急性期蛋白之一，它的增高說明本病的活動性。4.自身抗體（1）類風濕因子（RF）：是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其數量與本病的活動性和嚴重性呈比例。（2）抗角蛋白抗體譜：有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）。上述各抗體的敏感性雖不如RF但對RA的特異性較RF高，達90%以上。 5.免疫復合物和補體：血清中出現各

7、種類型的免疫復合物，血清補體升高。6.關節(jié)滑液：滑液增多，滑液中的白細胞明顯增多，其粘度差，含葡萄糖量低。7.關節(jié)X線檢查：X線片中可以見到關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端的骨質疏松（期）；關節(jié)間隙狹窄（期），關節(jié)面破壞（期）；關節(jié)半脫位，纖維性和骨性強直（期）。8.影像學：包括關節(jié)數碼X相、CT及MRI，它們對診斷早期RA有幫助。9.類風濕結節(jié)的活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。 五、診斷標準和鑒別診斷1.診斷標準美國風濕病學會1987年診斷標準如下：（1）晨僵持續(xù)至少l小時（每天），病程至少6周；（2）有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關節(jié)腫至少6周；（4）對稱

8、性關節(jié)腫至少6周；（5）有皮下結節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）；（7）類風濕因子陽性。有上述7項中4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。 2.鑒別診斷（1）強直性脊柱炎：見于青壯年男性，極少累及手關節(jié)，HLA-B27陽性，血清RF陰性。（2）銀屑病關節(jié)炎：皮膚銀屑病變后若干年，本病累及遠端指關節(jié)處明顯，同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。（3）骨性關節(jié)炎：50歲以上，以運動后痛、休息后緩解為特點。累及負重關節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠端指關節(jié)出現骨性增生和結節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF陰性。（4）系統性紅斑狼瘡：蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性。（5）其它病因的關節(jié)炎：風濕熱的關節(jié)炎，腸道感染后或結核感染后反應性關節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點。六、治療1.一般性治療包括休息、關節(jié)制動（急性期）、關節(jié)功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。2.藥物治療：根據藥物性能，治療類風濕關節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風濕藥（DMARD）和糖皮質激素等。（1）非甾體抗炎藥：具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風濕藥同服。（2）改變病情抗風濕藥：除能改善RA患者的關節(jié)癥狀外，尚有阻止關節(jié)結構的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應。常用