第四十四章 骨與關(guān)節(jié)感染

1、漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案首頁授課時(shí)間第 周教學(xué)時(shí)數(shù)2章節(jié)名稱第四十四章 骨與關(guān)節(jié)感染教學(xué)目的及要求1.熟悉慢性化膿性骨髓炎的病因、病理、轉(zhuǎn)歸及臨床特點(diǎn)2.了解關(guān)節(jié)炎的病因、病理、轉(zhuǎn)歸及臨床特點(diǎn)。3.掌握急性化膿性骨髓炎的病因、病理、轉(zhuǎn)歸及臨床特點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：1. 急性化膿性骨髓炎的臨床診斷與治療2. 化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療教學(xué)難點(diǎn)：排尿困難、血尿；導(dǎo)尿；癥狀與疾病的關(guān)系教具采用多媒體、圖片、視頻教學(xué)方法啟發(fā)式、討論式教學(xué)過程設(shè)計(jì)時(shí)間分配1急性化膿性骨髓炎的病因病理2急性化膿性骨髓炎的診斷和治療3慢性化膿性骨髓炎的病因病理4慢性化膿性骨髓炎的診斷和治療5化膿性關(guān)節(jié)炎的病因病理6.

2、 化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療10分鐘20分鐘10分鐘20分鐘10分鐘20分鐘教 學(xué) 內(nèi) 容批注第四十四章 骨與關(guān)節(jié)感染第一節(jié) 化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌侵入骨膜、骨質(zhì)和骨髓，引起炎性反應(yīng)，為化膿性骨髓炎。致病菌:多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其它如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。一、急性化膿性骨髓炎（一）病因金黃色葡萄球菌為最多見（占8090%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。途徑有三：1.血源性：化膿性細(xì)菌通過循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。2.創(chuàng)傷性：開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)

3、生感染。3.蔓延性：骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎（二）病理多發(fā)生于兒童及青少年的長骨的干骺端。多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。（三）臨床表現(xiàn)及診斷1.全身癥狀：全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)3941，煩躁不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。外傷后引起的急性骨髓炎，一般全身癥狀較輕。2.局部癥狀：早期有劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不

4、敢活動(dòng)?；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，即有波動(dòng)，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。3.化驗(yàn)檢查：血培養(yǎng)陽性及藥物敏感試驗(yàn)，選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。4.X線檢查：發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞。5.其他檢查：CT檢查，或局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。6.鑒別診斷及并發(fā)癥：軟組織感染：如蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。急性化膿性關(guān)節(jié)炎：腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診

5、斷。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。（四）治療1.全身支持療法：充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑?；脽艋脽艋脽艋脽艚?學(xué) 內(nèi) 容批注2.藥物治療：及時(shí)、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥調(diào)整?？咕貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。3.局部治療：限制活動(dòng)，抬高患肢，防止畸形，減少疼痛和避免骨折。形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注引流。4.手術(shù)治療：穿刺抽膿或開窗引流。二、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，一般癥狀

6、限于局部，往往頑固難治。（一）病因：在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。有死骨或彈片等異物和死腔的存在。局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長，而抗菌藥物又不能達(dá)到。（二）病理：死骨形成，新骨增生，形成包殼；如細(xì)菌毒力較小，或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈慢性局限性骨膿腫；如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生硬化性骨髓炎。（三）臨床表現(xiàn)及診斷1.全身癥狀：幾乎不明顯2.局部癥狀：局部腫脹，疼痛，壓痛。如有竇道，偶有小塊死骨排出，傷口長期不愈。由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道，對(duì)肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形，關(guān)節(jié)攣縮或

7、僵硬。3.X線及CT檢查：可顯示死骨及大量致密新骨，有空腔，如系戰(zhàn)傷，可有彈片存在。（四）治療1.治療原則：清除病灶、摘除死骨、消滅死腔、改善循環(huán)。多需手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。2.手術(shù)適應(yīng)癥：有死骨、死腔及竇道等，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時(shí)進(jìn)行。3.手術(shù)方法清除病灶、滴注引流法：在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點(diǎn)縫合皮膚，不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流，每1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80萬單位，一日約2000毫升，另一根作負(fù)壓吸引。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機(jī)化，而后骨化。消滅死腔的手術(shù)可用帶蒂肌瓣充填死腔。局限性骨膿腫的手術(shù)硬化性骨髓炎的手術(shù)病骨切除：手術(shù)切除病變部分。截肢術(shù)：在感染不能控制，患肢功能完全喪失