腕部切割性完全離斷再植35例臨床體會(huì)

1、腕部切割性完全離斷再植腕部切割性完全離斷再植 3535 例臨床體會(huì)例臨床體會(huì)作者：杜昭，蔡文，黃德征 作者單位：廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手外科，廣西玉林 537000【摘要】 目的 探討腕部完全離斷再植的方法與效果。方法 采取順行再植法行腕部切割性完全離斷再植 35 例。結(jié)果 35 例斷腕再植全部成功，術(shù)后隨訪3 個(gè)月2 年，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)定：優(yōu) 10 例，良 25 例。結(jié)論 腕部切割性完全離斷及時(shí)采取順行再植和術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療，患肢功能恢復(fù)滿意?！娟P(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 腕損傷腕損傷; ;再植術(shù)再植術(shù); ;顯微外科手術(shù)顯微

2、外科手術(shù)腕部切割性完全離斷傷，為臨床常見嚴(yán)重手外傷。能否成功再植斷腕，對(duì)上肢功能恢復(fù)至關(guān)重要。雖然目前血管吻合技術(shù)成熟，斷腕再植成活率較高。但是，斷腕再植術(shù)后功能恢復(fù)仍不盡人意，再植技術(shù)有待不斷改進(jìn)和提高1。我科自 2002 年 1 月2008 年 12 月采用顯微外科技術(shù)，施行腕部切割性完全離斷再植 35 例，取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料本組 35 例中，男 30 例，女 5 例，年齡 1556 歲，平均 32.5 歲。均為刀砍完全性離斷傷，斷面整齊;離斷平面經(jīng)遠(yuǎn)排腕骨 8 例，經(jīng)近排腕骨 10 例，經(jīng)橈腕關(guān)節(jié) 17 例。受傷至再植手術(shù)時(shí)間為 23h。斷腕再植手

3、術(shù)時(shí)間為 46h。斷腕總?cè)毖獣r(shí)間為 57h。1.2 手術(shù)方法采取常規(guī)斷肢順行再植法2，行斷腕再植。分兩個(gè)手術(shù)組同時(shí)進(jìn)行離斷肢體近端和遠(yuǎn)端清創(chuàng)，最后由一手術(shù)組按順行再植法完成再植，以縮短手術(shù)時(shí)間。1.2.1 兩斷端清創(chuàng)先用洗潔精和外用生理鹽水刷洗創(chuàng)口周圍術(shù)野皮膚 3 遍，用 3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。擦干更換手套，用 0.3%碘伏消毒、鋪無菌巾。然后，標(biāo)記斷腕遠(yuǎn)近端的主要血管神經(jīng)斷端即：頭靜脈及其伴行橈神經(jīng)淺支;副頭靜脈;貴要靜脈及其伴行尺神經(jīng)手背支;橈動(dòng)、靜脈;尺動(dòng)、靜脈;尺神經(jīng);正中神經(jīng)。及找到回縮的肌腱斷端。最后，由淺及深地進(jìn)行“卷地毯”式清創(chuàng)。切除一切失活、污染的組織。1.2.2

4、 骨骼固定腕部切割傷骨折整齊，及肌腱神經(jīng)血管斷端整齊而無需行骨骼縮短，將腕部骨折脫位復(fù)位后，用交叉斯氏針固定，縫合局部骨膜或關(guān)節(jié)囊。通常能保留完整的腕關(guān)節(jié)。術(shù)后石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)于功能位，或用跨腕關(guān)節(jié)外固定架固定腕關(guān)節(jié)于功能位。1.2.3 肌肉肌腱修復(fù)用 1-0 肌腱套圈線 8 字縫合大、小魚際肌;腱內(nèi)縫合法修復(fù)橈側(cè)、尺側(cè)腕屈肌腱，拇長屈肌腱和第 25 指指淺、深屈肌腱;8 字縫合法修復(fù)尺側(cè)伸腕肌腱和橈側(cè)長、短伸腕肌腱，指總伸肌腱、小指和食指固定伸肌腱及拇長、短伸肌腱和拇長展肌腱。1.2.4 血管吻合在顯微鏡下進(jìn)一步對(duì)血管斷端清創(chuàng)至正常血管壁，根據(jù)血管口徑酌情使用9-0 或 11-0 針線，采取

5、兩定點(diǎn)間斷縫合法依次對(duì)端吻合：頭靜脈;副頭靜脈;貴要靜脈;橈動(dòng)脈及其伴行靜脈;尺動(dòng)脈及其伴行靜脈。1.2.5 神經(jīng)修復(fù)在顯微鏡下清創(chuàng)神經(jīng)斷端至正常神經(jīng)斷面，以神經(jīng)營養(yǎng)血管為標(biāo)志準(zhǔn)確對(duì)位，確保無扭轉(zhuǎn)和無張力下，用 9-0 針線行神經(jīng)外膜縫合法對(duì)端縫接：正中神經(jīng)，以望恢復(fù)拇指對(duì)掌功能、第 1、2 蚓狀肌功能和橈側(cè)三個(gè)半指感覺功能。尺神經(jīng)，以望恢復(fù)小魚際肌、全部骨間肌和第 3、4 蚓狀肌功能及尺側(cè)一個(gè)半指感覺功能。采用神經(jīng)束膜縫合法修復(fù)：魚際返支，以望恢復(fù)拇指對(duì)掌功能;尺神經(jīng)手背支;橈神經(jīng)淺支。1.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后按顯微外科常規(guī)護(hù)理，絕對(duì)臥床、抬高患肢并注意保溫和手部血運(yùn)，及“三抗”治療 1 周

6、。按一體化康復(fù)治療，直到手腕恢復(fù)功能為止。2 結(jié)果本組 35 例，術(shù)后隨訪 3 個(gè)月2 年。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)3，對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)定：優(yōu) 10 例，良 25 例。3 討論腕部切割完全離斷傷，斷面結(jié)構(gòu)完整、清潔。就創(chuàng)傷性質(zhì)而言，其再植后預(yù)后優(yōu)于其他原因如壓砸或絞軋離斷傷。但為了保證斷腕再植成功，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)如下幾方面4。3.1 骨骼固定腕部切割完全離斷傷，一般斷面結(jié)構(gòu)完整、清潔。清創(chuàng)后不存在組織缺損，無需縮短骨骼再植，可保留完整的腕關(guān)節(jié)。將腕骨骨折脫位，用交叉斯氏針固定。盡可能不要穿過橈腕關(guān)節(jié)，以防止術(shù)后妨礙早期功能鍛煉，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。最后縫合局部骨膜或關(guān)節(jié)

7、囊，術(shù)后石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)于功能位或加用跨腕關(guān)節(jié)外固定架固定腕關(guān)節(jié)于功能位，以防止腕關(guān)節(jié)活動(dòng)牽拉吻合好血管導(dǎo)致反復(fù)血管痙攣而出現(xiàn)動(dòng)脈危象。外支架固定是作者近年使用方法，可早期進(jìn)行手部功能鍛煉，方便術(shù)后換藥和護(hù)理。經(jīng)臨床觀察，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于石膏固定，值得推廣應(yīng)用。3.2 肌肉肌腱修復(fù)原則上應(yīng)一期準(zhǔn)確完善縫合修復(fù)相對(duì)應(yīng)的大、小魚際肌和所有屈、伸肌腱，以保證術(shù)后手部恢復(fù)良好運(yùn)動(dòng)功能。亦有利于早期主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和防止關(guān)節(jié)粘連攣縮僵硬。并可加速斷腕功能恢復(fù)，特別是對(duì)手部的功能恢復(fù)更為重要。肌腱修復(fù)必須要良好顯露，以便于操作及保證縫合質(zhì)量，必要時(shí)適當(dāng)延長切口。用 1-0 肌腱套圈線采用腱內(nèi)縫

8、合法修復(fù)腕屈肌腱和指屈肌腱，8 字縫合法修復(fù)腕伸肌腱和指伸肌腱。盡可能多修復(fù)肌腱，以備后期手內(nèi)在肌功能不能恢復(fù)時(shí)行肌腱轉(zhuǎn)位做對(duì)掌功能或蚓狀肌功能重建。肌腱縫合要求對(duì)合整齊、牢固，能滿足術(shù)后早期功能鍛煉，以防止肌腱粘連。術(shù)中要求嚴(yán)格遵守?zé)o創(chuàng)傷性操作，以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)、減少術(shù)后滲出腫脹;并可使用防粘連的玻璃酸鈉，以減輕術(shù)后粘連而利于手腕功能恢復(fù)。本組病例采取上述措施，取得滿意效果，腕關(guān)節(jié)和拇手指活動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良，無需行二期肌腱粘連松解術(shù)。3.3 血管修復(fù)斷腕再植時(shí)，為保存腕關(guān)節(jié)功能而常將腕骨骨折復(fù)位用克氏針交叉固定。為此注意血管清創(chuàng)時(shí)盡可能保存血管長度，防止因骨骼無法縮短而使清創(chuàng)后血管斷端吻合口張力

9、過大導(dǎo)致血管痙攣，甚至出現(xiàn)血管缺損需行血管移植而增加手術(shù)難度和患者創(chuàng)傷。通常先吻合靜脈，后縫接動(dòng)脈。動(dòng)脈應(yīng)盡量均給予吻合，以增加手部動(dòng)脈供血而增強(qiáng)手部耐寒能力。雖然動(dòng)、靜脈 11 能夠成活，但只要條件許可，仍應(yīng)多吻接靜脈，及在保證再植手術(shù)質(zhì)量前提下，應(yīng)爭(zhēng)取快速再植以縮短斷腕缺血時(shí)間，以減輕術(shù)后手部腫脹，乃至防止掌骨間筋膜室綜合征，避免手內(nèi)在肌、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶纖維化，以提高再植成功率。當(dāng)然，偶遇需做鼻咽窩和尺管部血管吻合時(shí)，為了方便血管顯露和吻合操作，亦可先吻合橈尺血管，再修復(fù)其淺層肌腱，吻合頭靜脈、副頭靜脈和貴要靜脈。本組病例均能直接對(duì)端吻合頭靜脈、副頭靜脈和貴要靜，橈動(dòng)脈及其伴行靜脈、尺動(dòng)

10、脈及其伴行靜脈。斷腕總?cè)毖獣r(shí)間不超過 7h。術(shù)后手部血液循環(huán)平衡，無明顯腫脹。3.4 神經(jīng)修復(fù)應(yīng)在顯微鏡下修復(fù)神經(jīng)，以保證質(zhì)量。遇尺神經(jīng)深支和魚際返支損傷時(shí)注意修復(fù)，以恢復(fù)手內(nèi)在肌功能而使手能完成精細(xì)動(dòng)作。應(yīng)在顯微鏡下用 9-0 針線行神經(jīng)外膜縫合法對(duì)端縫接正中神經(jīng)，而屬純感覺神經(jīng)的尺神經(jīng)淺支及其手背支、橈神經(jīng)淺支，或?qū)偌冞\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的魚際返支和尺神經(jīng)深支則宜用 11-0 針線行束膜縫合法。且要求：根據(jù)神經(jīng)表面的營養(yǎng)血管位置、神經(jīng)束形態(tài)、分布，使斷端準(zhǔn)確對(duì)位縫合而不能扭轉(zhuǎn)，以免將感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維交叉對(duì)接而影響功能的恢復(fù)、甚至無法恢復(fù);神經(jīng)吻合時(shí)不能有張力，其周圍軟組織床需有良好的血供;長度不夠時(shí)

11、，可通過神經(jīng)改道如在腕掌部尺神經(jīng)深支缺損，可按其自然分束向近端由主干分開后，切斷腕橫韌帶尺側(cè)把深支兩斷端移至腕管內(nèi)在屈腕位下縫合。適當(dāng)屈曲腕關(guān)節(jié)進(jìn)行縫合，而不能勉強(qiáng)在張力下縫合，否則神經(jīng)纖維可因牽拉而纖維化，影響神經(jīng)的再生和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)屈曲不宜超過一定限度，對(duì)缺損較大而不能利用上述方法達(dá)到無張力對(duì)端縫合的神經(jīng)，可做神經(jīng)束間移植修復(fù)。本組病例屬切割傷，神經(jīng)均能直接無張力縫合，且鑒于腕部尺神經(jīng)已自然分束，為了更能準(zhǔn)確對(duì)合而將尺神經(jīng)兩斷端銳性按其自然分束分離為尺神經(jīng)淺支和深支后，再分別相對(duì)應(yīng)縫接。術(shù)后本組病例手內(nèi)在肌功能恢復(fù)良好而不需二期行肌腱轉(zhuǎn)位做對(duì)掌功能或蚓狀肌功能重建。3.5 再植術(shù)后

12、康復(fù)3.5.1 功能康復(fù)在術(shù)后 5 天，創(chuàng)傷和手術(shù)反應(yīng)已開始減退，傷口已不痛，即可開始在控制下被動(dòng)輕度活動(dòng)手指，包括掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。否則極易發(fā)生肌腱粘連，影響功能恢復(fù)?；顒?dòng)要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下有控制地進(jìn)行，活動(dòng)的力量和幅度由小到大，循序漸進(jìn)。術(shù)后 3 周再植手腕已成活，康復(fù)重點(diǎn)在于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此時(shí)肌腱已基本愈合，若骨和肌腱修復(fù)可靠的話，則主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)力量和幅度即可加大。切忌做粗暴的被動(dòng)活動(dòng)或用力主動(dòng)活動(dòng)，以免造成肌腱斷裂。并注意防止拇指內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)伸直及腕關(guān)節(jié)屈曲等非功能位，否則會(huì)嚴(yán)重影響手的功能。一旦骨已牢固連接，則可去除外固定進(jìn)一步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉。在神經(jīng)功能恢復(fù)之前，應(yīng)注意

13、保護(hù)再植手部，防灼傷、誤傷或壓瘡。3.5.2 心理治療斷腕的可怕經(jīng)歷和再植術(shù)后肢體部分功能的暫時(shí)性喪失，不可避免地在病人心中留下陰影。病人的心理需要一個(gè)較時(shí)間的調(diào)節(jié)，才能真正接受這些變化。認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)是非常重要的，因?yàn)楣δ芸祻?fù)的努力在很大程度上受到病人的精神狀態(tài)影響。醫(yī)務(wù)人員和家屬都應(yīng)持積極的態(tài)度，促使病人多想“留下了什么”，而不是沉浸在“失去了什么”的痛苦之中。3.5.3 職業(yè)訓(xùn)練后期可根據(jù)病人的職業(yè)特點(diǎn)，采取一些特殊的功能鍛煉方法，使其早日恢復(fù)工作能力，以盡早返回工作崗位5。本組病例經(jīng)上述術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，均取得滿意效果，已重返工作。然而，有一病例至今仍使作者印象尤深。其為一中年婦女在山上砍柴時(shí)砍斷腕部，壓迫包扎局部殘端后回家，聽說玉林市能斷肢再植后，叫家人重新到山上找回?cái)嗤?，就診我院。斷腕再植術(shù)后，雖然手部由蒼白轉(zhuǎn)紅潤外形正常，但術(shù)后患者一直不敢看患手，更不用說配合醫(yī)師進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。經(jīng)了解主要原因?yàn)榛颊哒J(rèn)為斷手為“死尸手”不屬于自已的而產(chǎn)生恐懼心理，經(jīng)耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，才消除其心理陰影。能配合醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行患手功能鍛煉，最終達(dá)到預(yù)期手術(shù)效能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1程國良.我國斷肢(指)再植的回顧與展望J.中華顯微外科雜志，2007，30(4