夾層動(dòng)脈瘤術(shù)中腦灌注異常的診斷及處理

1、夾層動(dòng)脈瘤術(shù)中腦灌注異常的診斷及處理         10-01-29 11:25:00     編輯：studa20                     作者：萬(wàn)彩紅，楊璟，何美玲，韓敬梅，董培青【摘要】  目的 回顧性分析總結(jié)Standford A 型夾層動(dòng)脈瘤

2、手術(shù)時(shí)，采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行體外循環(huán)出現(xiàn)腦灌注不良的臨床表現(xiàn)、診斷及處理措施。方法 我院1998年5月至2008年5月間325例Standford A 型夾層動(dòng)脈瘤實(shí)施外科手術(shù)，其中有198例采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行體外循環(huán)，術(shù)中有4例(2.02%)發(fā)生腦灌注異常。排除其他因素后予以緊急無(wú)名動(dòng)脈插管恢復(fù)腦灌注。4例恢復(fù)腦灌注的時(shí)間分別為75 min、14 min、24 min、16 min。繼續(xù)血流降溫到深低溫進(jìn)行手術(shù)。2例患者進(jìn)行了上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)。結(jié)果 1例術(shù)后永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其余3例清醒時(shí)間為(23.98±23.38)h;2例術(shù)后未能脫離呼吸機(jī)，另 2例機(jī)械輔助通氣時(shí)間為

3、(34.87±22.81)h 。2例痊愈出院;2例死亡，其中1例術(shù)后永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，術(shù)后7 d死亡;1例死于呼吸衰竭。結(jié)論 Standford A 型夾層動(dòng)脈瘤采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)腦灌注異常時(shí)應(yīng)及時(shí)作出判斷，迅速建立腦灌注，降低死亡率和并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】  夾層動(dòng)脈瘤;灌注;腦部并發(fā)癥;結(jié)果Abstract: OBJECTIVE To review the detection and treatment of cerebral malperfusion during surgical repair for acute type A aortic di

4、ssecting aneurysm. METHODS Between May 1998 and May 2008, 325 consecutive patients underwent repair of acute type A aortic dissecting aneurysm at our institution. Cerebral malperfusion was demonstrated in 4 cases with arterial access via femoral cannulation. Cerebral perfusion was restored through i

5、nnominate artery cannulation after excluding error of measurement. The duration of cerebral malperfusion was 75 min,14 min,24 min and 16 min separately.After that adequate cooling was achieved, surgical repairs were performed successfully in all 4 cases.2 cases underwent operative intervention durin

6、g deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)with retrograde cerebral perfusion (RCP). The rewarming procedure was uneventful. All cases weaned from CPB favourably. RESULTS One of patient underwent consistent coma status because of serious cerebral injury. The time of regain consciousness of other 3

7、cases was 23.98±23.38 h. One of the 3 cases need consistent mechanical ventilation and died from respiratory dysfunction. The duration of mechanical ventilation in other 2 cases was 34.87±22.81 h and the patients discharged successfully. CONCLUSION The occurrence of cerebral malperfusion i

8、n patients with acute type A dissecting aneurysm is associated with significant increased risk of in-hospital mortality and complications. It is essential to identify cerebral malperfusion that may occur intraoperatively and reestablish cerebral perfusion timely to decrease mortality and complicatio

9、ns.Key words： Dissecting aneurysm; Perfusion; Cerebral complications; Outcome在Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈是最常采用的灌注路徑。但在采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行逆行血液灌注時(shí)，可能發(fā)生腦灌注異常1-2。這種情況一旦發(fā)生，如不作出及時(shí)判斷和處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本文回顧性分析安貞醫(yī)院1998年5月至2008年5月間，Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)中發(fā)生腦灌注異常的臨床表現(xiàn)、診斷及體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)管理措施，提示灌注醫(yī)師需要警惕

10、該意外的發(fā)生，避免并發(fā)癥的發(fā)生。1 資料與方法1.1 臨床資料 1998年5月至2008年5月間我院共有325例Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤實(shí)施外科糾治，其中有198例采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中有4例發(fā)生腦灌注異常(2.02%)。男3例，女1例，年齡4574歲，體重6585 kg。1.2 麻醉管理 全部患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，右側(cè)橈動(dòng)脈及左側(cè)足背動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，放置鼻咽和直腸溫度探頭監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫變化，降溫時(shí)頭部放置冰帽，控制室溫在1820。1.3 CPB管理 所有患者均采用進(jìn)口人工心肺機(jī)，進(jìn)口成人型膜式氧合器氧合變溫;右側(cè)股動(dòng)脈插管進(jìn)行灌注，上下腔靜脈插管進(jìn)行引

11、流，建立CPB。左上肺靜脈插管進(jìn)行左心引流。CPB預(yù)充采用羥乙基淀粉(賀斯)1000 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白4050 g，甲潑尼龍15 mg/kg，速尿20 mg。用含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。1.4 腦灌注異常表現(xiàn)、診斷及處理 4例患者都表現(xiàn)為術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷后，橈動(dòng)脈灌注壓迅速降低甚至為零，足背動(dòng)脈灌注壓變化不明顯;第一例還觀察到右上肢蒼白。4例都觀察到阻斷升主動(dòng)脈繼續(xù)降溫過(guò)程中，直腸溫度下降迅速，鼻咽部溫度則不繼續(xù)下降。均判斷為頭部灌注不良，緊急在右無(wú)名動(dòng)脈插管恢復(fù)腦灌注，見(jiàn)圖1。此后橈動(dòng)脈灌注壓上升，與足背動(dòng)脈灌注壓接近。繼續(xù)降溫至深低溫進(jìn)行手術(shù)。其中有2例采用經(jīng)上腔靜

12、脈逆行灌注腦保護(hù)。4例恢復(fù)腦灌注的時(shí)間分別為75 min、14 min、24 min、16 min 。2 結(jié) 果4例患者施行的手術(shù)包括：1例行Bentall手術(shù)，1例行Wheat術(shù)，1例為升主動(dòng)脈置換，1例為升主動(dòng)脈置換+右半弓修補(bǔ)術(shù)。CPB時(shí)間(231±29.48)min;升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(142 ±32.12)min，深低溫停循環(huán)+逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)時(shí)間(55.5±10.61)min。第1例因嚴(yán)重腦組織缺血至永久性腦損傷術(shù)后7天死亡，其余3例清醒時(shí)間為(23.98±23.38)h;2例術(shù)后

13、未能脫離呼吸機(jī)，另2例機(jī)械輔助通氣時(shí)間平均為(34.87±22.81)h。2例痊愈出院;1例死于呼吸衰竭，見(jiàn)表1。3 討 論急、慢性Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤，外科手術(shù)是表1 患者基本資料腦保護(hù)方法 經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù) 經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)術(shù)后清醒時(shí)間(h) 一直昏迷 7.74 13.33 50.74氣管插管時(shí)間(h) 一直帶管 18.74 51 一直帶管并發(fā)癥 不可逆腦損傷 無(wú) 肺部感染 呼吸功能衰竭結(jié)局 死亡 痊愈 痊愈 死亡目前最為有效的治療方法1-2。但是此類患者往往病變復(fù)雜，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，圍術(shù)期可能發(fā)生異常情況，應(yīng)引起手術(shù)團(tuán)隊(duì)足夠的重視。股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈是常用的動(dòng)脈灌注途徑。股動(dòng)脈插管的優(yōu)點(diǎn)在于插管方便易行，但是部分患者存在降主動(dòng)脈第二破口，在采用股動(dòng)脈插管進(jìn)行CPB動(dòng)脈灌注時(shí)，逆行灌注的血流有可能導(dǎo)致降主動(dòng)脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片阻塞股動(dòng)脈血流(圖2)，從而造成機(jī)體上半身血液供應(yīng)中斷，腦組織灌注不良3-4。這種情況一旦發(fā)生如不能及時(shí)診斷并予以處理，可直接導(dǎo)致患者重要臟器