醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表-江蘇的

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：醫(yī)師資格 級別： 類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師職業(yè)證書編碼：填表日期： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書由注冊主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6. 申請職業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。7. 學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。8. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9. 填寫欄

2、目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10. 取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組織的意見欄目。11. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 表2個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間級考核結(jié)果其它要說明的問題申請人簽字： 年 月 日表3考核和培訓機構(gòu)或組織的意見 （包括培訓時間及考核結(jié)果） 印章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 級別：類別：擬聘用科目： 印章 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見 級別：類別：擬聘用科目： 印章 年 月 日 表4衛(wèi)生行政部門審批意見 執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：