醫(yī)院全成本核算的運(yùn)行模式及管理效果

1、醫(yī)院全成本核算的運(yùn)行模式及管理效果北京朝陽醫(yī)院 張仁華，王 辰，周燕穎，史翠梅摘 要：對醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算運(yùn)行模式與原有模式進(jìn)行對比、分析，探討了全成本核算的框架、模式及實(shí)施效果。關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全成本核算；模式醫(yī)療成本是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)。醫(yī)院勞動(dòng)效率的高低、資源分配和設(shè)備使用是否合理、各種消耗品的節(jié)約程度都能進(jìn)行成本核算。醫(yī)療成本是考核臨床醫(yī)技科室和職能管理部門工作的重要依據(jù)，在完成醫(yī)療服務(wù)、保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，醫(yī)療成本越低，醫(yī)院管理水平越高。加強(qiáng)成本管理、降低成本消耗、提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平，通過建立健全成本核算管理體系，增強(qiáng)醫(yī)院職工的經(jīng)營意識。合理改進(jìn)成本核算的工作流

2、程、完善經(jīng)濟(jì)核算的手段與方法、科學(xué)地分析醫(yī)療服務(wù)成本，從而客觀地反映醫(yī)療經(jīng)費(fèi)需求。合理計(jì)劃與分配醫(yī)療服務(wù)收益、保證服務(wù)質(zhì)量、減少消耗、提高效益，使醫(yī)院更加適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下的長遠(yuǎn)發(fā)展需要。我院于2004年1月13日正式啟動(dòng)醫(yī)院成本核算項(xiàng)目（一期），進(jìn)行了整個(gè)業(yè)務(wù)流程及醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)軟件北京版（BJC-CBCS）的全面試點(diǎn)。歷經(jīng)全面調(diào)研、業(yè)務(wù)流程確認(rèn)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)處理、系統(tǒng)上線五個(gè)階段。這一系統(tǒng)的建立為醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)經(jīng)營管理和全成本核算工作，搭建了良好的平臺，為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定衛(wèi)生政策提供了真實(shí)有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，為客觀地掌握、評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)成本狀況及管理水平，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)科學(xué)系統(tǒng)的

3、現(xiàn)代化管理，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1 實(shí)施CBCS成本核算系統(tǒng)的要點(diǎn)和主要環(huán)節(jié)1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的運(yùn)用，涉及到人事、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、總務(wù)、設(shè)備物資、財(cái)務(wù)等全院所有部門，必須在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，各職能及主管部門分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)。為做好全成本核算系統(tǒng)的工作開展，我院成立了成本核算項(xiàng)目組，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作、醫(yī)院研究室制定相關(guān)政策、財(cái)務(wù)處設(shè)立成本核算組，各科室設(shè)兼職核算員，組成醫(yī)院的成本核算網(wǎng)絡(luò)。1.2 思想動(dòng)員做好思想動(dòng)員工作是實(shí)施全成本核算系統(tǒng)的重要保證。近年來，我院制定了“一二三”發(fā)展戰(zhàn)略，將朝陽醫(yī)院定位發(fā)展成為國際化品牌醫(yī)院。為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)全院職工緊緊抓

4、住學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)和經(jīng)濟(jì)經(jīng)營管理兩條工作主線，積極主動(dòng)搶占三大醫(yī)療市場。為此，我們分批次組織有關(guān)人員講解成本核算系統(tǒng)所采用的理論依據(jù)和方法，提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想。醫(yī)院從過去的只計(jì)算獎(jiǎng)金收入水平到進(jìn)行全成本核算，把醫(yī)療過程中的全部資金耗費(fèi)計(jì)算進(jìn)去，以會(huì)計(jì)核算的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按成本核算對象歸集分配各項(xiàng)費(fèi)用組織成本核算，保證成本核算結(jié)果和會(huì)計(jì)核算結(jié)果的一致，真正發(fā)揮成本核算和成本管理的作用。1.3 人員培訓(xùn)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，分批、分階段對管理層、操作層不同人員分別培訓(xùn)。按照實(shí)施醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)規(guī)范要求，結(jié)合科室核算手冊以及上級主管部門關(guān)于成本核算的有關(guān)制度，作為培訓(xùn)資料。醫(yī)院成本核算組負(fù)責(zé)人以

5、及軟件公司技術(shù)人員承擔(dān)人員培訓(xùn)任務(wù)，針對一些具體問題，詳細(xì)講解，融匯貫通。參加培訓(xùn)人員必須通過成本核算系統(tǒng)運(yùn)用應(yīng)知應(yīng)會(huì)的答卷和水平測試。1.4 建立成本核算制度明確建立醫(yī)院成本核算組織管理體系、工作制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。同時(shí)規(guī)定醫(yī)院成本核算執(zhí)行完全成本法，實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制。成本管理的基本任務(wù)是：通過成本預(yù)測、成本計(jì)劃、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核，反映醫(yī)院的經(jīng)營成果，挖掘降低成本的潛力，努力降低成本。1.5 以成本核算為基礎(chǔ)，實(shí)施績效考核辦法建立績效考核指標(biāo)體系，效益指標(biāo)即收入總控指標(biāo)、成本收益率指標(biāo)以及結(jié)余指標(biāo)。效率指標(biāo)包括平均住院日指標(biāo)、床位周轉(zhuǎn)率指標(biāo)、手術(shù)量以及門急診量指標(biāo)，綜合指標(biāo)如

6、服務(wù)態(tài)度、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。根據(jù)各科室在報(bào)告期內(nèi)完成的收入減去成本后的結(jié)余情況，結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)數(shù)以及有關(guān)的分配原則發(fā)放獎(jiǎng)金。2 建立和完善成本核算的框架及模式2.1 確定成本核算的對象醫(yī)療成本應(yīng)包含治愈病人，滿足患者需要所支出的全部醫(yī)療、藥品和管理費(fèi)用?？己烁鞑^(qū)、門診成本的意義在于滿足社會(huì)及醫(yī)院管理的需要，便于同行業(yè)或院內(nèi)各個(gè)病區(qū)成本效益的比較?？剖页杀竞怂闶轻t(yī)療成本核算的基礎(chǔ)，能為“院科兩級負(fù)責(zé)制”的管理方式提供考核依據(jù)，從而激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)部活力。過去的財(cái)務(wù)核算的科室劃分是粗放型的，核算單元是按財(cái)務(wù)核算的類別劃分的，醫(yī)療科室劃分為80多個(gè)。現(xiàn)在確定了核算對象265個(gè)，其中：直接醫(yī)療類科室劃分

7、為103個(gè)，醫(yī)技類科室劃分為112個(gè), 醫(yī)療輔助類科室劃分為14個(gè)、管理類科室劃分為36個(gè)。新的核算單元的確定，為醫(yī)院最終落實(shí)經(jīng)營目標(biāo)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2.2 確定分?jǐn)傇瓌t過去在科室核算上只核算直接費(fèi)用和部分的分?jǐn)傎M(fèi)用，現(xiàn)在采取四級分?jǐn)偡椒ǎ鸺壷痦?xiàng)分?jǐn)偟街苯俞t(yī)療科室。按照醫(yī)院全成本核算流程將醫(yī)院的科室劃分為五種類型：管理類科室、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)技類科室、直接醫(yī)療類科室和科研教學(xué)類科室。首先是將各科室直接發(fā)生的成本直接計(jì)入到該科室。然后按順序進(jìn)行四級分?jǐn)偅旱谝患壒觅M(fèi)用分?jǐn)?；第二級管理成本分?jǐn)?；第三級醫(yī)療輔助成本分?jǐn)偅坏谒募夅t(yī)技科室成本分?jǐn)?。全院總成本直接醫(yī)療科室成本科研

8、教學(xué)科室成本。2.3 規(guī)范了成本核算的基礎(chǔ)工作成本核算是對各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行歸集、分配和計(jì)算的過程，各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性很重要。為了確保所收集的數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，醫(yī)院從以下幾個(gè)方面做好基礎(chǔ)管理工作。建立健全財(cái)產(chǎn)物資的出入庫制度。固定資產(chǎn)在出庫時(shí)單獨(dú)建帳，在使用過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，有轉(zhuǎn)移記錄，固定資產(chǎn)的報(bào)廢要有相關(guān)部門的批準(zhǔn)手續(xù)，并及時(shí)調(diào)整財(cái)務(wù)賬目。對于材料的使用，按用途由相關(guān)部門審核批準(zhǔn)，并按使用部門進(jìn)行歸類，以便進(jìn)行正確的核算。建立健全各種原始記錄及收集整理制度。成本核算的主要任務(wù)是對構(gòu)成成本的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，原始記錄是提供計(jì)算數(shù)據(jù)的主要資料，包括所有和醫(yī)療成本相關(guān)的項(xiàng)目，如水電氣的使用量，維修換件的

9、材料費(fèi)、工時(shí)費(fèi)，各種消耗材料的領(lǐng)用量及耐用材料的使用情況、房屋設(shè)備的占用情況等。這些核算資料要指定專人負(fù)責(zé)收集整理，并按會(huì)計(jì)期間進(jìn)行劃分，為及時(shí)準(zhǔn)確地計(jì)算醫(yī)療成本提供可靠的依據(jù) 。建立健全內(nèi)部結(jié)算價(jià)格制度。全面成本核算要求所有資料全面完整，各種輔助科室提供的服務(wù)涉及到人工、材料和占用的固定資產(chǎn)等，因此正確地計(jì)算各種服務(wù)性價(jià)格對合理分?jǐn)傎M(fèi)用至關(guān)重要。對各種維修和水電費(fèi)價(jià)格的制定，如：對后勤科室則要全面考慮服務(wù)成本，價(jià)格里包括固定資產(chǎn)占用、設(shè)備折舊、人員工資等。規(guī)范費(fèi)用分?jǐn)偡椒?，按受益性原則合理選擇分?jǐn)倕?shù)，水、電費(fèi)采用大用戶單獨(dú)計(jì)量，剝離后剩余部分按所確定參數(shù)分?jǐn)偤怂悖会t(yī)療輔助類科室內(nèi)部服務(wù)以服

10、務(wù)材料費(fèi)或內(nèi)部服務(wù)價(jià)格作為分?jǐn)偟膮?shù)。正確地歸集和分配各種費(fèi)用。對于變動(dòng)成本中費(fèi)用的歸集和分配，主要解決費(fèi)用分期分?jǐn)倖栴}，對于當(dāng)月發(fā)生額過大又不是當(dāng)月全部用完的材料，應(yīng)該分月記入成本。而對固定成本的確定，就有一個(gè)合理性的問題，計(jì)提修購基金比率過大，成本過高，當(dāng)期負(fù)擔(dān)過重，計(jì)提修購基金比率過小，雖然當(dāng)期成本低，負(fù)擔(dān)輕，但不利于更新改造資金的積累，所以要應(yīng)根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度的規(guī)定合理的確定計(jì)提比率。做到提取的比率，既能收回固定資產(chǎn)投資又能符合更新?lián)Q代的要求。通過規(guī)范全成本核算的基礎(chǔ)工作，改變了過去粗放型的管理模式，基礎(chǔ)管理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、更加扎實(shí)、更加準(zhǔn)確地反映了全成本核算的要求。2.4 加強(qiáng)與

11、醫(yī)院其他有關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合成本核算涉及面廣且復(fù)雜多樣，其專業(yè)分工精細(xì)、核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工方式分?jǐn)傆?jì)算將十分困難。因此，醫(yī)院在原有的門診OCS系統(tǒng)（杜恩系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)全院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立具有與CBCS系統(tǒng)接口功能的HIS系統(tǒng)，對臨床醫(yī)技科室、實(shí)物管理庫、行政后勤、各收費(fèi)點(diǎn)及賬務(wù)核算管理部門進(jìn)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，保證自動(dòng)實(shí)現(xiàn)全院成本數(shù)據(jù)的及時(shí)收集、存貯、傳輸、匯總、分析和共享，推進(jìn)醫(yī)院成本核算管理的信息化、網(wǎng)絡(luò)化和科學(xué)化。如原有的萬球HIS系統(tǒng)，金算盤財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)，杜恩門診系統(tǒng)等與CBCS系統(tǒng)的順利接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)整合，避免了數(shù)據(jù)的重復(fù)錄入和人為失誤，減輕了工作量。3 實(shí)施成本核算的效果3

12、.1 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效益提高目前，醫(yī)院管理者可以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)了解到醫(yī)院各環(huán)節(jié)的效率和效益，切實(shí)將以病人為中心的人性化服務(wù)理念、總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的管理思想貫穿在成本管理的全過程中，使醫(yī)院各項(xiàng)管理制度落到實(shí)處。各科已由過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)經(jīng)營，改變個(gè)人的行為方式，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，病人滿意度提高。質(zhì)量指標(biāo)納入成本考核，只有符合醫(yī)療質(zhì)量的勞務(wù)才能核算有效收入。各科都已深刻地認(rèn)識到只有全面提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度才能贏得更多的病人。今年上半年較去年同期，我院門急診人次增加8.8，出院人次增加43，醫(yī)院總收入增加5.5，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用下降6.1，每床日平均收費(fèi)水平下降9.5%。病人

13、綜合滿意度又有了新的提高。 3.2 全院勞動(dòng)效率提高醫(yī)院實(shí)行了內(nèi)部有償服務(wù)，醫(yī)院各科室之間提供服務(wù)和物品按醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)價(jià)格結(jié)算，使用資源的科室支付成本，提供資源的科室得到收入，提高了全院各科的勞動(dòng)效率，有效控制了醫(yī)院的無效成本。例如:掛號處同時(shí)承擔(dān)了掛號、收費(fèi)任務(wù)，使掛號、收費(fèi)一體化。即節(jié)約人力成本，又有效利用了房屋使用面積。3.3 醫(yī)院運(yùn)行成本得到有效控制以物質(zhì)和衛(wèi)生材料消耗為例，以前我院各科室物料領(lǐng)用、病人使用、收費(fèi)記帳和科室剩余管理相互脫節(jié)，造成物質(zhì)消耗管理漏洞，現(xiàn)在醫(yī)院采取了所有物料根據(jù)醫(yī)囑和收費(fèi)情況進(jìn)行以耗定量發(fā)放、當(dāng)月成本全額計(jì)入的管理方法，物料和衛(wèi)生材料消耗得到持續(xù)有效地控制。今

14、年上半年我院工作量和收入均有所增加，而我院衛(wèi)生物料消耗卻降低了2.4、減少166.4萬元支出。過去醫(yī)院各科室只注重創(chuàng)收，而不關(guān)心科室材料的消耗，現(xiàn)在科室管理意識轉(zhuǎn)變了，主動(dòng)關(guān)注自己的消耗成本價(jià)格。如：透析室使用的鹽水、透析液，血液科的PICC管等，科室主動(dòng)聯(lián)系廠商了解價(jià)格，將信息反饋給物資科，由物資科根據(jù)實(shí)際情況擇優(yōu)選擇廠家，節(jié)約了運(yùn)營成本。4 實(shí)施成本核算的體會(huì)4.1 能夠優(yōu)化醫(yī)院的資源配置通過成本核算，能夠客觀反映醫(yī)院各種成本產(chǎn)生與形成的過程，充分顯示各核算單位的成本來源與構(gòu)成情況，為醫(yī)院進(jìn)行資源配置與使用提供相應(yīng)的量化數(shù)據(jù)支持，在提高資源利用率、減少浪費(fèi)等方面發(fā)揮導(dǎo)向作用。改變了過去在經(jīng)

15、營管理中忽視投入與產(chǎn)出關(guān)系，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，科室普遍存在爭設(shè)備、爭人員、爭空間?，F(xiàn)在通過將成本核算系統(tǒng)引入到經(jīng)營管理中，使員工更新觀念、增強(qiáng)節(jié)約意識，有效抑制了以前的“三爭”現(xiàn)象。4.2 使醫(yī)院業(yè)務(wù)管理流程趨于規(guī)范通過建立醫(yī)院全成本的概念，既可以掌握醫(yī)院總況，也可以了解所有科室的成本狀況，這與我院以往開展的、對科室進(jìn)行部分費(fèi)用核算的方法有顯著區(qū)別。過去科室核算不能反映出科室的收支結(jié)余情況，實(shí)行全成本核算后實(shí)現(xiàn)了成本核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)信息的一致性，使財(cái)務(wù)管理上升到經(jīng)濟(jì)管理的高度，深入到經(jīng)營管理的各個(gè)方面、各個(gè)層次。4.3 推進(jìn)了目標(biāo)成本的建立以往由于沒有具體的歷史數(shù)據(jù)，欲實(shí)施目標(biāo)成本管理苦

16、于沒有依據(jù)，通過全成本核算工作的全面實(shí)施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)，實(shí)行“目標(biāo)成本”管理。讓群眾參與管理，把成本確定的目標(biāo)變?yōu)槁毠さ淖杂X行動(dòng)。這種內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進(jìn)作用，能有效地降低成本。把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇，分析目標(biāo)成本執(zhí)行情況，定期考核目標(biāo)成本，各成本責(zé)任中心根據(jù)成本管理小組下達(dá)的指標(biāo)，結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費(fèi)用、變動(dòng)等情況，將指標(biāo)落實(shí)到人，并采取獎(jiǎng)罰措施。同時(shí)，結(jié)合目標(biāo)成本完成情況，認(rèn)真分析與比較，從比較中找出差距，既包括不同科室間成本控制績效的比較，也包括不同時(shí)間段的成本控制成果的比較，使各科室對自己科室的收、支情況帳目清晰，高度關(guān)注。改變了原來只能在會(huì)計(jì)核算后由醫(yī)院高層做事后控制的被動(dòng)局面，從而使各科室能夠控制自己的可控成本，形成全面成本管