腫瘤科胸腔穿刺術(shù)技能培訓(xùn)體會

1、腫瘤科胸腔穿刺術(shù)技能培訓(xùn)體會 作者：何建明，龐學(xué)利，梁后杰【關(guān)鍵詞】 胸腔穿刺；培訓(xùn)；腫瘤學(xué) 胸腔穿刺術(shù)常用于胸膜腔積液的檢查、抽液減壓、胸腔給藥等。胸腔穿刺術(shù)簡便、易行，并且對腫瘤的診斷、治療有著重要意義，因此，胸腔穿刺術(shù)成為腫瘤內(nèi)科最常用的臨床基本操作技能之一。筆者參加了為期兩年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在多個科室接受了胸腔穿刺術(shù)的培訓(xùn)，不同的科室胸腔穿刺術(shù)有不同的特點(diǎn)，特別是腫瘤科的胸腔穿刺術(shù)特點(diǎn)較為突出。因此，筆者對腫瘤科胸腔穿刺術(shù)的特點(diǎn)總結(jié)如下。1 胸腔穿刺術(shù)的用途 胸腔穿刺術(shù)目的可分為診斷性穿刺和治療性穿刺。診斷性穿刺是為檢查胸膜腔積液的性質(zhì)、在胸水中找癌細(xì)胞或結(jié)核桿菌等。治療性穿刺則

2、是解除胸腔積液壓迫，引流因結(jié)核、膿胸等導(dǎo)致的積液，或者胸腔內(nèi)給藥。 腫瘤科診斷性胸腔穿刺術(shù)目的多是在胸水中找癌細(xì)胞。由于陽性率低，如在淋巴瘤引起的惡性胸水中，不足20%患者胸水找到癌細(xì)胞1；還由于CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢、PETCT作為腫瘤診斷手段的普及，胸腔穿刺術(shù)已經(jīng)較少作為腫瘤診斷。由于惡性胸水是腫瘤最常見并發(fā)癥的之一，因此，胸腔穿刺術(shù)解除壓迫、胸腔內(nèi)給藥灌注化療是腫瘤科最常見的穿刺原因。2 胸腔穿刺術(shù)患者體位與穿刺點(diǎn) 胸腔穿刺術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)體位是患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，叩到濁音后下12肋間，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7

3、8肋間2。 在腫瘤科，一方面衰竭的患者較多見，另一方面骨轉(zhuǎn)移的患者也不少，這些患者往往無法耐受較長時間的坐位，甚至無法取坐位。因此，胸腔穿刺術(shù)采取半臥位的較其它科室明顯多。而在半臥位時，穿刺點(diǎn)也就只能采取腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)3。同時，腫瘤科患者惡性胸水的原因多是腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜所致，有穿刺到轉(zhuǎn)移瘤的可能，導(dǎo)致穿刺深度難以掌握與判斷、出血風(fēng)險增高、出現(xiàn)穿刺點(diǎn)種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此，建議惡性腫瘤患者胸腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇都應(yīng)進(jìn)行B超定位，了解胸水情況及穿刺深度，避開腫瘤，降低風(fēng)險。 3 胸腔穿刺術(shù)的方法 在腫瘤科之外科室，積液的壓迫往往是暫時，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，胸腔積液也

4、會減少、吸收甚至消失。如肺部感染導(dǎo)致的胸腔積液，隨著感染的治愈，積液也會吸收。因此，胸腔穿刺術(shù)抽積液只是暫時性。而在腫瘤科，胸腔積液往往是腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，此時，絕大部分患者已經(jīng)是腫瘤晚期，基本上無法治愈基礎(chǔ)病。所以，胸腔穿刺術(shù)常常采取胸腔穿刺置管術(shù)加或不加灌注化療。具體操作方法是：常規(guī)消毒、鋪洞巾；利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同時回抽見胸水以確定穿刺點(diǎn)正確，同時了解穿刺深度；穿刺針穿刺直至回抽到胸水，導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔出穿刺針；擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度812 cm，根據(jù)患者胸壁的厚度略作調(diào)整；消毒、固定、連接引流袋。中心靜脈置管皆需縫針固定。惡性胸腔積

5、液易導(dǎo)致胸腔穿刺置管術(shù)的中心靜脈導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管一般不會脫落，胸腔穿刺置管通常不用縫針固定。如需要灌注化療，則可沿中心靜脈管注入細(xì)胞毒性藥物。4 注意事項 胸腔穿刺需要注意的事項：局麻要充分以避免胸膜反應(yīng)，沿肋骨上緣垂直進(jìn)針以避免操作血管與神經(jīng)，抽液速度不宜過快以避免負(fù)壓性肺水腫，避免咳嗽以免損傷臟器(如肺、肝等)12。另外，對腫瘤患者進(jìn)行胸腔穿刺還需要注意：防出血。腫瘤患者凝血功能往往異常，胸壁可能存在轉(zhuǎn)移瘤在穿刺過程中被損傷，穿刺導(dǎo)致少量出血在患者血性胸腔積液短時間內(nèi)難以判斷。因此，應(yīng)特別注意防止穿刺過程導(dǎo)致出血，及時判斷有無出血(如觀察生命征、連續(xù)復(fù)查血常規(guī)、觀察胸水生成速度及顏色變化等)。防堵塞。惡性胸水中常有壞死組織、小血凝塊、絮狀物等，易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)定時沖洗，盡量減少堵塞的可能，必要時推入少量肝素。【參考文獻(xiàn)】 1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)M. 第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.1760-1761.2 歐陽欽. 臨床診斷學(xué)M.