顯微外科舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià).

1、顯微外科舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià)#e#采用顯微外科技術(shù)行舌再造術(shù)，不論在修復(fù)方法上，還是在開(kāi)展這 一技術(shù)的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎(chǔ)研究上，近 20 年來(lái)已有了長(zhǎng) 足的進(jìn)步。隨著人們對(duì)生存質(zhì)量認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)手術(shù)療效賦予了更高的要求， 如何進(jìn)一步改進(jìn)和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的問(wèn) 題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對(duì)舌再造術(shù)功能恢復(fù)做出客觀評(píng)價(jià)，本文從臨床評(píng)價(jià) 和與之有關(guān)問(wèn)題加以評(píng)述，以期對(duì)功能性舌再造術(shù)有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，并使之更 臻完善。、顯微外科在舌再造術(shù)中的地位和價(jià)值顯微外科技術(shù)的發(fā)展和引進(jìn)，使過(guò)去認(rèn)為舌癌術(shù)后和口內(nèi)大面積缺損無(wú)法 修復(fù)成為可能，使 夢(mèng)寐以求舌癌根治后立即修復(fù)舌

2、體外形和恢復(fù)功能變成現(xiàn) 實(shí)，這一歷史性突破性進(jìn)展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從 舌再造術(shù)修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀可清楚地看到應(yīng)用顯微外科的價(jià)值。理想的舌再造，除恢復(fù)舌固有的外形和體積外，還應(yīng)具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)兩種 功能。回顧修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀，大致經(jīng)歷了以下 4個(gè)階段1 8:創(chuàng) 面覆蓋與鄰近帶蒂組織瓣應(yīng)用階段；吻合血管的游離皮瓣與肌皮瓣應(yīng)用階 段；鄰近與遠(yuǎn)位帶蒂軸型肌皮瓣應(yīng)用階段；移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組 織動(dòng)力性恢復(fù)的應(yīng)用階段。目前所謂“功能性（或動(dòng)力性）舌再造”，在移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動(dòng)力性恢復(fù)方面，越來(lái)越受到關(guān)注，是難點(diǎn)所在，也是今后的主攻方向。曾有一些所謂“動(dòng)力性舌再

3、造術(shù)”報(bào)道，但移植肌的動(dòng)力性恢復(fù)并不滿 意，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠(yuǎn)期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是 支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會(huì)產(chǎn)生與剩余舌一致的運(yùn)動(dòng)功能。這就為保留 剩余舌組織和其功能性恢復(fù)提供了依據(jù)。最近研究表明 9，舌下神經(jīng)與舌神 經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進(jìn)入到舌內(nèi)肌之后最初3 cm 處。作者在獼猴實(shí)驗(yàn)中也得到了證明。二、舌再造術(shù)功能的臨床評(píng)價(jià)1. 影響舌功能恢復(fù)的有關(guān)因素（1）舌缺損分類(lèi):目前對(duì)舌缺損尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)，舌體缺損分類(lèi)可直接影 響舌功能恢復(fù)的程度。（2）舌體缺損范圍與舌剩余組織量:直接影響舌修復(fù)后的功能質(zhì)量。如何 盡多地保留舌組織，以及如何恢復(fù)剩余舌組織的功

4、能，是目前尚未解決和正在 研究的課題。（3）伴有鄰近組織缺損：伴有舌根、咽側(cè)、口底，尤其是頜骨缺損，術(shù)后 的功能恢復(fù)更加困難。（4）修復(fù)術(shù)式：同一缺損類(lèi)型采用不同的修復(fù)方法，在功能的恢復(fù)上會(huì)產(chǎn) 生不同的效果。2. 臨床評(píng)價(jià)范圍與標(biāo)準(zhǔn)從長(zhǎng)期的觀察和臨床實(shí)踐，應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）再造舌體積：臨床實(shí)踐證明，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。 舌體稍小，影響不大，過(guò)大反而可影響舌體運(yùn)動(dòng)。（2）再造舌外形：舌尖外形有助于發(fā)音，舌體外形在語(yǔ)音功能上作用不明 顯。（3）吞咽功能：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌 根量多少與吞咽功能呈正相關(guān)。吞咽功能恢復(fù)程度常以進(jìn)食情況作為評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn)，如正

5、常（能吃普通飲食），一般（能吃半流質(zhì)），較差（需改變體位方能 完成吞咽動(dòng)作）等。（4）語(yǔ)言功能：語(yǔ)言功能以?xún)?yōu)良（說(shuō)話可完全聽(tīng)懂），中等（說(shuō)話可大部 分聽(tīng)懂），較差（說(shuō)話僅部分聽(tīng)懂）等進(jìn)行評(píng)定。（5）感覺(jué)功能：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，因修復(fù)的組織為皮扶 均無(wú)感覺(jué)功能。如修復(fù)舌缺損同時(shí)行神經(jīng)移植，皮瓣感覺(jué)功能多在 6 月以后恢 復(fù)。（6）移植皮瓣色質(zhì)變化：再造舌質(zhì)地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對(duì) 10 年以上半舌再造病例觀察2，移植皮瓣有的較健側(cè)稍低，有的持平，未見(jiàn)有高出于健側(cè)舌體平面。（7）移植皮瓣粘膜化：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化與轉(zhuǎn)歸，過(guò)

6、去認(rèn)為 皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬?gòu)呐R床形態(tài)上推測(cè)和誤解。從國(guó)外10與作者 2觀察和研究證實(shí)；結(jié)論認(rèn)為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會(huì) 發(fā)生變化。（8）移植皮瓣毛發(fā)生長(zhǎng)：舌再造術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)活躍，且較粗大。 隨著皮瓣長(zhǎng)期涎液浸漬，食物磨擦，術(shù)后 1 年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質(zhì)層， 部分角質(zhì)已脫屑，表皮內(nèi)可見(jiàn)有毛囊和汗腺，皮下小的毛細(xì)血管增生擴(kuò)張。 10 年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留 2。（9）移植皮瓣微循環(huán)恢復(fù)：對(duì) 10年以上 5例用球結(jié)膜微循環(huán)檢測(cè)儀 2，直接對(duì)再造舌（皮瓣）和健側(cè)舌（正常粘膜）進(jìn)行觀測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：健 側(cè)乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有 210 是柵欄形，略呈淤

7、滯，流態(tài)是粒流，與正常舌微循環(huán)觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見(jiàn)乳頭，管袢頂尖循環(huán)形態(tài)與腕 部供皮區(qū)相似。（10）移植皮瓣味覺(jué)功能：因各類(lèi)皮瓣均系皮膚，其上無(wú)味蕾，故目前多 不主張把味覺(jué)功能作為再造舌的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3. 臨床評(píng)價(jià)方法關(guān)于舌再造術(shù)效果的評(píng)價(jià)方法1114已有不少報(bào)道。已開(kāi)始應(yīng)用新的 技術(shù)，以期獲得客觀的定量化資料，但需特殊設(shè)備，有些尚在探索之中?？陀^ 評(píng)價(jià)結(jié)合患者意見(jiàn)綜合評(píng)價(jià)，因有直觀、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，目前仍被采用。（1 ） Rentschler 語(yǔ)言測(cè)聽(tīng)法：即朗讀詞匯（ 3 分），語(yǔ)句（ 2.5 分），物 體描述（每段 5 分），共 50 分。（2）Michiwaki 法：用 100 個(gè)日

8、語(yǔ)音節(jié)評(píng)分法，評(píng)價(jià)術(shù)后語(yǔ)言功能。（3）百分制綜合評(píng)價(jià)法 2：包括形態(tài) 30分（靜態(tài) 1 0分，動(dòng)態(tài)分 20 分），功能 70 分（語(yǔ)言 30 分，咀嚼吞咽 30 分，感覺(jué) 10 分）。兩個(gè)部分每一 項(xiàng)又分?jǐn)?shù)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（4）Haribbakti 法：根據(jù)患者全身健康狀況、食物攝入、口腔容納能 力、咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、舌的活動(dòng)、肩頸功能恢復(fù)情況等，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。每 一項(xiàng)又分?jǐn)?shù)級(jí)評(píng)分，最后將結(jié)果與正常人進(jìn)行比較。（5）Hamlet 法：對(duì)舌運(yùn)動(dòng)用視屏熒光鏡檢查與正常人對(duì)比。（6）舌部肌電與吞咽壓測(cè)定 12：肌電分析是在舌背表面作肌電測(cè)定，計(jì)算肌電積分值，作肌電功能率譜分析。吞咽壓測(cè)定是先將

9、測(cè)壓囊中注滿蒸餾 水，并與壓力傳感器相連，再將液囊置于舌背上，囑試者輕輕閉口，作23次吞咽運(yùn)動(dòng)，記錄最大吞咽壓數(shù)值。（7）口腔氣流壓檢測(cè) 14：術(shù)前、術(shù)后用氣流壓計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)檢測(cè)， 以觀察口腔氣流壓變化。（8）開(kāi)發(fā)“口腔病理語(yǔ)言識(shí)別系統(tǒng)”計(jì)算機(jī)軟件（簡(jiǎn)稱(chēng) LPCFFT，結(jié)合 耳聽(tīng)法，評(píng)價(jià)語(yǔ)言功能恢復(fù)狀況，用于舌再造術(shù)效果評(píng)價(jià)。4. 遠(yuǎn)期的綜合評(píng)價(jià)首先，舌再造術(shù)后功能效果優(yōu)劣的評(píng)價(jià)，應(yīng)著眼于遠(yuǎn)期觀察，綜合加以考 慮：因?yàn)樾g(shù)后早期受瘢痕牽拉，再造組織尚不能充分發(fā)揮真正功能；舌屬于多功能性器官，除發(fā)音外，尚應(yīng)包括咀嚼、吞咽、感覺(jué)等多種功能；舌體 積與解剖外形恢復(fù)；再造舌組織變化等多方面綜合考慮。其

10、次，檢測(cè)方法應(yīng)力求簡(jiǎn)便、客觀、正確，便于推廣。作者認(rèn)為，舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià)，不應(yīng)單看語(yǔ)言功能，應(yīng)著眼于形態(tài)和功 能遠(yuǎn)期的綜合評(píng)價(jià)。以百分制綜合評(píng)價(jià)法和 Haribbakti 法為宜。、今后努力方向1. 功能性舌再造術(shù)術(shù)式的選擇根據(jù)舌缺損分類(lèi)，選擇合理的相應(yīng)術(shù)式應(yīng)進(jìn)行深入研究。目前舌再造術(shù)術(shù) 式有以下幾種：如移植肌固有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的帶蒂轉(zhuǎn)移（如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn) 移等），舌下神經(jīng)與移植肌肌皮瓣固有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)吻合（如游離闊筋膜張肌皮瓣 等），舌下神經(jīng)或舌下神經(jīng)肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣內(nèi)（如胸鎖乳突肌皮瓣 等）和剩余舌內(nèi)肌的保留和動(dòng)力性恢復(fù) 15。2. 功能性舌再造術(shù)與神經(jīng)再支配的研究舌功能性重建的關(guān)鍵

11、是使舌肌、移植肌及皮膚能重獲神經(jīng)再支配。但迄今 為止，在臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)令人信服的移植肌舌下神經(jīng)再支配的確切報(bào)道。 因此，重建舌內(nèi)肌的動(dòng)力功能是功能性舌再造術(shù)研究的前緣領(lǐng)域。3. 味覺(jué)功能恢復(fù)的探索和研究味覺(jué)功能恢復(fù)的研究尚處于空白階段。作者在手術(shù)方法設(shè)計(jì)時(shí)，在根治性 切除癌瘤同時(shí)，盡量多保存舌背粘膜，對(duì)保存味覺(jué)功能收到一定效果。4. 重視患者的生存質(zhì)量和美容效果手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)重視根除癌灶與盡量保存正常組織結(jié)合，顯露術(shù)區(qū)與保存面部 組織結(jié)構(gòu)結(jié)合。5. 重視術(shù)后功能的康復(fù)訓(xùn)練。參考文獻(xiàn)1 孫弘，陳必勝，姜曉鐘。前臂皮瓣游離移植法行舌缺損再造術(shù)的體會(huì) 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 1985， 10：197-19

12、9.2 孫弘，陳蔭卿，伍祖鑫。前臂游離皮瓣行舌再造術(shù)的十年經(jīng)驗(yàn)回顧。中 華顯微外科雜志， 1994， 17：82-85.3 Urken ML.A new bilobed design for the sensate radial forearm flap to preserve tongue mobility following significant glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994， 129：26-31.4 Urken ML.A systematic approach to functional reconstruction

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