護(hù)理病歷---對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理

1、護(hù)理病歷對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理(外科)【病人資料】馮某，男性， 8 歲，小學(xué)生。持續(xù)臍周疼痛 3 小時(shí)+入院。3 小時(shí)前，患兒無(wú)明顯誘因感 臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、嘔 吐及肛門(mén)，停止排氣、排便，無(wú)排尿困難。在門(mén)診診治，腹痛無(wú)減輕，亦無(wú)明顯加重，收治入 院，病來(lái)精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評(píng)估： T:38.8 C P:101 次 /min R:22 次 / 分 ,BP20.3/13.3kPa (100

2、/60mmHg )，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動(dòng)體位， 體查合作。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無(wú) 腫大。頭顱及五官無(wú)畸形，耳、鼻無(wú)異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平 穩(wěn)，心臟不擴(kuò)大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛， 無(wú)包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBL8.6x10/L 、N85.7% 、RBC729/L腹部 B 超：腸梗阻征象心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性闌尾炎。【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（ 一） 疼痛與炎癥刺激 有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料： 反?？摁[，拒食 。（2）客觀資料：肉

3、眼血尿。2 預(yù)期目標(biāo) 能忍受疼痛，能夠應(yīng)用放松術(shù)有效的緩解疼痛（二） 有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐 有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴 口渴 。（2）客觀資料： 皮膚彈性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量減少2 預(yù)期目標(biāo) 保持體液平衡，生命生征平穩(wěn)、不感到口渴（三 ） 體溫升高與炎癥 有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料 ;主訴身體發(fā)熱。（2）客觀資料：體溫38.8 C。2 預(yù)期目標(biāo)病人體溫正常。（ 四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2）客觀資料：血壓160/100mmHg2預(yù)期目標(biāo)病人7天血壓控制在正常范圍（五）疼痛咽痛，與炎癥

4、反應(yīng)，感染有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人7天內(nèi)咽部炎癥消失?！咀o(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估疼痛1. 安慰患兒， 給予采取舒適的體 位，用枕頭支撐，使 患兒處于半臥位。半 臥位可使腹肌松馳， 有助于減輕疼痛的 敏感性2. 根據(jù)醫(yī)囑給 予抗生素以控制炎 癥，改善病情3. 指導(dǎo)掌握放 松術(shù)，以減輕疼痛4. 在診斷未明 確前禁用止痛劑。5. 鼓勵(lì)年長(zhǎng)患 兒術(shù)后早期活動(dòng)，以 減少炎癥粘連。6. 觀察切口情術(shù)后3天疼痛況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí) 處理減輕。有體液不足的危險(xiǎn)1觀察、記錄生 命體征變化及四肢 末梢循環(huán)情況，判斷

5、 有無(wú)血容量不足2評(píng)估并記錄粘 膜和皮膚彈性情況3準(zhǔn)確記錄出入 量4監(jiān)測(cè)尿顏色 及尿量、尿比重5根據(jù)醫(yī)囑給予 靜脈補(bǔ)液6 口腔護(hù)理，每 天2次，防止口腔感 染7. 口唇干燥時(shí) 給予石蠟油涂口唇 或喂開(kāi)水濕潤(rùn)口腔及時(shí)解決病人 的心理問(wèn)題預(yù)防可能出現(xiàn) 的病情變化及時(shí)掌握病情 的發(fā)展生命體征平穩(wěn)粘膜濕潤(rùn)，皮膚彈性好體溫升咼1遵醫(yī)囑給予抗 生素、退熱劑，并觀 察記錄降溫效果2保持室內(nèi)空氣 新鮮，每天通風(fēng)2次, 每次15-30分鐘，通 風(fēng)時(shí)注意保暖3測(cè)體溫、脈搏， 呼吸，每4小時(shí)1次; 體溫突然升高或驟 降時(shí)，要隨時(shí)復(fù)查并 記錄；肛溫 39C時(shí)， 給予物理或藥物降 溫，如冰敷、酒精擦 浴、溫水擦浴等4保持敷料清 潔、干燥出汗過(guò)多 時(shí)，及時(shí)更換衣服， 并保持床褥清潔、平整體溫正常5遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充電解持10后出院。予出院門(mén)治療過(guò)程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對(duì)癥處理進(jìn)行治療，于 診隨訪。6出院計(jì)劃單姓名馮某 科別 外科 病室4床號(hào) 13床 住院號(hào)出院小結(jié)：患者于2010 年6月2日10時(shí)入院，入院時(shí)主訴持續(xù) 臍周疼痛3小時(shí)+ ,發(fā)病 以來(lái)，無(wú)明顯誘因感 臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性。我們按照急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理，病情（痊愈），于。2010 年6月12 日10 （步行）出院。出院指導(dǎo)：1、增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生。2、