用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范培訓(xùn)資料

1、檔案一檔案編號:建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子由E箱：目錄1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表 1-1 ）2建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié) 10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名

2、稱：項目類型：項目投資：建設(shè)工期年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論:預(yù)評價審核設(shè)計審查 （嚴(yán)重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位編制：審核（簽名）：編制日期：年月日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報。檔案二檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電子郵箱：目錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件 2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件 3職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表 2-1 ）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)

3、衛(wèi)生操作規(guī)程 5職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表 2-2 ） 6職業(yè)病防治經(jīng)費（表 2-3 ） 7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表 2-4 ） 8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表 2-5 ） 9個人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表 2-6 ） 10警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表 2-7 ；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包 括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、 職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、 作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、 職 業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證） 11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄

4、（表 2-8 ） 13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表 2-9 ） （包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表2-1年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負(fù)責(zé)人備注編制：審核（簽字）：職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一

5、）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表2-2職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系電話：單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報O變更申報O變更原因企業(yè)規(guī)模大O 中O小O微O行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有O無O職業(yè)衛(wèi)生管理專職人員數(shù)兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素 種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因 素人數(shù)（人）職業(yè) 病危 害因 素分 布情 況作業(yè)場所 名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）（作業(yè)場所2）合計編制：審核（簽字）：表2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費

6、一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目 負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職丄健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計編制：審核（簽字）：表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間 和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期 （年月日）編制：審核（簽字）：編制日期:年月日表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月 日表2-6年度個人防護(hù)

7、用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病 危害因素個人防護(hù) 用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日附：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制：審核（簽字）：編制日期:表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點檢查時間年 月日時分時分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月曰整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月曰整改落實情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月曰備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情 況、個人防護(hù)用品使

8、用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:年 月曰 用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年 月曰 整改落實情況：年 月曰負(fù)責(zé)人（簽名）檔案三檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電子郵箱：目錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表 3-1 ）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì) 和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1年度職

9、業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型： 培訓(xùn)學(xué)時：參加部門：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門：授課人：實施日期： 簽到表:序號部門姓名（簽字）成績編制：審核（簽字）編制日期：年 月日說明：1、培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè) 衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2 、簽到名單可附后。檔案四檔案編號:職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián) 系 電話：電子郵箱：目錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1 ）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等） 4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表

10、4-2 ） 5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表 4-3 ） 6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書 7職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書 9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后日表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制： 編制日期:審核（簽名）表4-3職業(yè)病危害因素

11、日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制：審核(簽名)編制日期:職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告安全牛產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素 的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的 崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理 后的效果我單位將委托一機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）檔案五檔案編號:用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管

12、理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電子郵箱：目錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 5-1 ）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表 5-2 ） （附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表 5-3、表 5-4 ） （附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等） 5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5 日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表 5-5 ）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表 5-6 ）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢應(yīng)檢實檢檢查結(jié)果（人數(shù)）備注種類人數(shù)人數(shù)未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢

13、查異常結(jié)果登記表車間：體檢類別：體檢日期：年 月 日-年月日序號姓名性 別年 齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實情況編制：審核（簽名）：編制日期:表5-3職業(yè)病患者一覽表序 號姓名性 別出生日期 （年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期 （年月日處理情況編制：審核（簽名）：編制日期:表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年 齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制：審核（簽名）：編制日期:職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 , 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我單位于 年_月 _日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢

14、機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié) 果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 _人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病 _人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處 理。附件：1. 疑似職業(yè)病人名單及處理情況2. 職業(yè)病人名單及處理情況單位（蓋章）年月表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況：1發(fā)生時間：年 月日時；2. 發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3. 發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4. 可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故

15、原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報告 情況1.報告時間年 月日 時2報告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月 日部門/車間檔案編 號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔 案復(fù)印件勞動者 簽字表5-6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表檔案六檔案編號:勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單 位:姓 名：性 別：建檔時間：目錄1勞動者個人信息卡（表 6-1 ）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表 6-2 ） 3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表 6-3 ） 4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料 5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1勞動者個人信息卡檔案號:姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作 時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施年月日至年 月曰年月日至年 月曰年月日至年 月曰年月日至年 月曰既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注年 月曰年 月曰年 月曰表6-2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果勞動者姓名：檔案號：崗位檢測時間檢測機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害 因素名稱職業(yè)病危害因 素檢測結(jié)果防護(hù)措施備注表6-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動者姓名：檔案號:檢查