血尿診斷思路

1、血尿的鑒別診斷血尿的鑒別診斷 目錄臨床常見血尿的診斷血尿的診斷思路血尿發(fā)生的原因及機(jī)制血尿的定義及分類血尿的定義方法:取10ml清潔新鮮中段尿，離心5分鐘， 速度1500轉(zhuǎn)/分，取沉渣鏡檢尿紅 細(xì)胞3個/高倍視野 或細(xì)胞計數(shù)盤計數(shù)尿紅細(xì)胞8000個/ml尿中有超過正常量的紅細(xì)胞尿中有超過正常量的紅細(xì)胞血尿分類大量或肉眼血尿和鏡下血尿全程、初始或終末血尿持續(xù)或間歇性血尿鏡下血尿的診斷 鏡下血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿紅細(xì)胞5個高倍視野 尿常規(guī)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，即使每高倍視野只有1個，亦有可能為異常血尿的病因及機(jī)理 血管性血管性凝血異?？鼓^度動脈栓塞或血栓形成動靜脈畸形動靜脈瘺胡桃夾現(xiàn)象腎靜脈血栓形成腰痛-

2、血尿綜合征尿路上皮尿路上皮惡性腫瘤過度鍛煉外傷乳頭壞死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生蟲疾病(血吸蟲病)腎結(jié)石或膀胱結(jié)石腎小球腎小球 IgA腎病 Alport 綜合征 薄基底膜腎病 其他原因的原發(fā) 及繼發(fā)腎小球腎炎間質(zhì)性間質(zhì)性過敏性間質(zhì)性腎炎止痛劑腎病腎囊性疾病急性腎盂腎炎結(jié)核腎移植排異復(fù)雜及不明原因復(fù)雜及不明原因 高尿鈣血癥 高尿酸血癥 鐮狀細(xì)胞疾病血尿產(chǎn)生機(jī)制腎小球性血尿非腎小球血尿腎小球濾過膜時受到物理性損傷尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時受到尿、管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質(zhì)等化學(xué)因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進(jìn)入尿液血尿的診斷思路 判斷真假性血尿 判斷血尿來源 病史及體檢初步

3、判斷疾病 選擇相應(yīng)的檢查判斷真假性血尿假性血尿見于 紅色尿：指潛血試驗及鏡檢紅細(xì)胞均陰性 尿中代謝產(chǎn)物如卟啉尿、尿黑酸尿 藥物如酚紅、氨基比林、利福平等 新生兒尿中排出較多的尿酸鹽時 某些食物或蔬菜中的色素也可致紅色尿 判斷真假性血尿假性血尿見于 血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：潛血陽性，但鏡檢陰性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 溶血性貧血等。 非泌尿道出血：非泌尿道出血：如陰道或下消化道出血混入、 月經(jīng)污染 判斷真假性血尿血尿應(yīng)以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)潛血陽性而鏡檢陰性為假性血尿 判斷血尿來源肉眼觀察 分為肉眼血尿和鏡下血尿 暗紅色尿多來自腎實質(zhì)或腎盂 鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出

4、血 血塊較大者可能來自膀胱出血 尿道口滴血可能來自尿道 判斷血尿來源尿三杯試驗 非全程血尿提示非腎小球性非全程血尿提示非腎小球性 初段血尿常見于尿道疾病 終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病 全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病 判斷血尿來源尿常規(guī)檢查 血尿伴蛋白質(zhì)+時考慮病變在腎小球 尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細(xì)胞管型 多為腎實質(zhì)病變 血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿 癥、結(jié)石 判斷血尿來源尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 腎小球性血尿腎小球性血尿 大小不等、各種各樣的形態(tài)變化、即變形的紅細(xì)胞為主 非腎小球性血尿非腎小球性血尿 尿紅細(xì)胞形態(tài)基本都

5、是正常均一的注意：尿中RBC8000個/ml及尿比重0.21時，則測定24小時尿鈣疑為全身出血性疾病時則需要做相關(guān)血液檢查疑為結(jié)核時需做血沉、PPD及X線檢查常規(guī)B超檢查，觀察腎臟形態(tài)，有無結(jié)石、畸形、腫物選擇相應(yīng)的檢查非腎小球血尿者非腎小球血尿者腹平片可觀察不透X光結(jié)石和鈣化灶靜脈腎盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根據(jù)需要選用CT診斷占位病變，小兒血尿因腫瘤引起者極少，費用高，故較少應(yīng)用疑需神動靜脈造影可選用數(shù)字減影血管造影，可明確有無動靜脈瘺等膀胱鏡檢查選擇相應(yīng)的檢查腎小球血尿者腎小球血尿者24小時尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在如存在蛋白尿，還需檢查血白蛋白/球蛋白以及血脂情況血ASO

6、、補體C3、抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等可鑒別腎炎性質(zhì)血BUN、Cr及Ccr說明腎損害程度B超觀察腎臟大小及內(nèi)部回聲等選擇相應(yīng)的檢查腎小球血尿者腎小球血尿者 腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有很大幫助，有以下指征可考慮腎穿刺：后有很大幫助，有以下指征可考慮腎穿刺： 持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿6月 伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者 伴高血壓及氮質(zhì)血癥者 伴持續(xù)低補體血癥者 有腎炎或耳聾家族史者IgA腎病1968年由Berger首先報道，故又名Berger氏病。IgA腎病作為一種獨立疾病，與其他腎臟疾病的臨床、病理特征均不

7、同，為各類原發(fā)性腎小球疾病中最常見的。有IgA腎病（IgAN）是一種免疫病理學(xué)診斷病名，其特征是腎小球系統(tǒng)膜區(qū)有彌漫性的IgA沉著，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點。臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)IgA腎病者6歲以上兒童占96.4%（162/168）6歲以下僅占極少數(shù)IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀的尿異常到腎功能不全臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)孤立性孤立性血尿型血尿型孤立性蛋孤立性蛋白尿型白尿型腎病綜合腎病綜合征型征型遷延性腎遷延性腎炎型炎型急性腎炎急性腎炎型型急進(jìn)性腎急進(jìn)性腎炎型炎型慢性腎炎慢性腎炎型型IgA腎病治療

8、治療預(yù)防性抗生素或摘除扁桃體，可減少肉眼血尿的發(fā)作，但對進(jìn)行性腎衰是否有益尚無肯定結(jié)論病理表現(xiàn)較嚴(yán)重的IgA腎病選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，部分病兒蛋白尿和血尿減少或消失，但仍可再次復(fù)發(fā)苯妥英鈉：可降低血清IgA水平，減少肉眼血尿發(fā)作，對病理改變無顯著影響強(qiáng)力霉素：據(jù)報道可延緩腎衰竭的發(fā)生IgA腎病治療治療維生素E：血尿和蛋白尿減少，且可減緩腎功能的惡化ACEI類：可使尿蛋白減少，延緩腎病理進(jìn)展有廣泛新月體形成，臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎衰竭：可用甲基潑尼松龍、環(huán)磷酰胺等沖擊治療；血漿置換清除循環(huán)IgA免疫復(fù)合物薄基膜腎?。═BMN）Thin basement membrane nephrolog

9、y(TBMN)病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。 又稱家族性血尿或家族性良性血尿，臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下又稱家族性血尿或家族性良性血尿，臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，間歇肉眼血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。血尿，間歇肉眼血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。血壓、腎功能正常，不伴蛋白尿。血壓、腎功能正常，不伴蛋白尿。TBMN在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占孤立性鏡下血尿11.5%，占腎活檢病理3.7%-17.8%薄基膜腎病（TBMN）遺傳方式及確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳方式及確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者

10、認(rèn)為TBMNTBMN為為常染色體顯形遺傳性常染色體顯形遺傳性疾病，亦可以呈疾病，亦可以呈常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳。通過基因連鎖分析，進(jìn)一步將通過基因連鎖分析，進(jìn)一步將TBMNTBMN致病基因定位致病基因定位第二號常第二號常染色體染色體COLCOL4 4A A3 3/COL/COL4 4A A4 4基因區(qū)域，有報道基因區(qū)域，有報道TBMNTBMN與基因突變有與基因突變有關(guān)關(guān)薄基膜腎?。═BMN）有人認(rèn)為有人認(rèn)為AlportAlport與與薄基膜腎病薄基膜腎病可能是同一基因不同分子缺可能是同一基因不同分子缺陷導(dǎo)致的輕重不一的臨床癥候群。陷導(dǎo)致的輕重不一的臨床癥候群。但但TBMNTBMN患者

11、腎小球基膜患者腎小球基膜IVIV型膠原型膠原a a3 3、a a4 4和和a a5 5鏈蛋白質(zhì)無異鏈蛋白質(zhì)無異常表達(dá)不支持。常表達(dá)不支持。薄基膜腎病（TBMN）治療：治療： 本病無特殊治療本病無特殊治療 預(yù)后好，極少發(fā)生腎衰竭預(yù)后好，極少發(fā)生腎衰竭胡桃夾現(xiàn)象與血尿胡桃夾現(xiàn)象胡桃夾現(xiàn)象（Nutckacker syndromeNutckacker syndrome）是指左腎靜脈受壓）是指左腎靜脈受壓引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀。引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀。臨床特點：臨床特點：臨床主要表現(xiàn)為血尿伴或不伴腰痛，也有表臨床主要表現(xiàn)為血尿伴或不伴腰痛，也有表現(xiàn)為直立性蛋白尿的報道；現(xiàn)為直立性蛋白

12、尿的報道；運動后癥狀加重；運動后癥狀加重；為非腎為非腎小球性血尿；尚可出現(xiàn)睪丸或卵巢的靜脈淤血，左側(cè)精小球性血尿；尚可出現(xiàn)睪丸或卵巢的靜脈淤血，左側(cè)精索靜脈曲張；索靜脈曲張；B B超或超或CTCT示左腎靜脈受壓；膀胱鏡下可示左腎靜脈受壓；膀胱鏡下可見血尿來自左輸尿管一側(cè)；見血尿來自左輸尿管一側(cè)；IVPIVP可見輸尿管周曲張靜脈可見輸尿管周曲張靜脈的壓跡的壓跡胡桃夾現(xiàn)象與血尿國內(nèi)曾有認(rèn)為B超或CT檢查左腎靜脈遠(yuǎn)端管徑大于近端3倍作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但發(fā)現(xiàn)正常兒童檢出率可達(dá)10%，而腎小球疾病患兒檢出率也高達(dá)30%，且多數(shù)報道不能提出血尿是否來自左輸尿管。故單憑B超或CT發(fā)現(xiàn)左腎靜脈受壓是難以作為血尿的病因診斷的。注意：對于血尿伴蛋白尿者，不宜診斷為胡桃夾現(xiàn)象。胡桃夾現(xiàn)象與血尿目前認(rèn)為本癥診斷的金指標(biāo)是測定左腎靜脈與下腔靜脈壓力差，