美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會：成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南

1、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會：成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科門急診就診的最常見病因之一，對于成人患者常會開具抗菌藥物。ARTI 包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒。對 ARTI 患者不適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锊粌H會導(dǎo)致耐藥，還會給公共衛(wèi)生帶來嚴(yán)重威脅。為控制 ARTI 抗菌藥物的濫用情況，合理控制由此導(dǎo)致的耐藥菌株感染發(fā)病率增加和藥物使用支出，近日美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）和美國疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合發(fā)布了成人急性呼吸道感染抗菌藥物使用指南，旨在提供高質(zhì)量的診療建議。急性單純性支氣管炎急性單純性支氣管炎是一種大氣道（支氣管）自限性炎癥，伴有咳嗽，可持續(xù) 6 周。咳嗽（

2、可出現(xiàn)或不出現(xiàn)）同時(shí)伴有輕微的全身癥狀。急性支氣管炎是最常見的門診成人患者診斷，在美國有 70% 的患者會使用抗菌藥物。急性支氣管炎導(dǎo)致的不合理抗菌藥物使用在成人中明顯多于其他 ARTI 綜合征。1. 判斷細(xì)菌感染的可能性90% 表現(xiàn)為咳嗽的門診患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體可偶爾導(dǎo)致急性支氣管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社區(qū)流行也應(yīng)該加以考慮。然而判斷究竟是否為病毒感染是非常困難的。出現(xiàn)膿痰或者痰的顏色改變（如黃色、綠色）并不意味著細(xì)菌感染。膿痰的出現(xiàn)是由于炎癥細(xì)胞或者脫落的粘膜上皮細(xì)胞。對于 70 歲以下免疫功能正常的健康成人，符合下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才需要考慮肺炎

3、：心動過速（100 次 / 分），呼吸加快（24 次 / 分）、發(fā)熱（口溫 38）及胸部檢查的異常（啰音、羊鳴音、觸覺語顫）。2. 管理策略大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)使用抗菌藥物，除非是出現(xiàn)了肺炎。使用對癥處理的藥物可能會使患者受益，這些藥物包括鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬、可待因）、祛痰藥（愈創(chuàng)甘油醚）、第一代抗組胺藥（苯海拉明）、減充血藥（去氧腎上腺素）、 激動劑（沙丁胺醇）等，但是這些治療手段的證據(jù)資料有限。3. 高水平建議（指證據(jù)等級）除非懷疑存在肺炎，否則不應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。咽炎咽炎是上呼吸道感染的表現(xiàn)形式之一，常呈自限性，通常表現(xiàn)為咽痛，進(jìn)而表現(xiàn)為吞咽困難，同時(shí)合并或

4、不合并全身癥狀。1. 判斷菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，常見的有鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒?；颊弑憩F(xiàn)為咽痛和其他相關(guān)癥狀，包括咳嗽、鼻塞、結(jié)膜炎、聲音嘶啞、腹瀉，或咽部病變（潰瘍或水泡）。通常不需要進(jìn)一步的試驗(yàn)。但是，應(yīng)該排除 A 組鏈球菌感染，并排除其他嚴(yán)重感染?？紤]存在細(xì)菌感染癥狀的患者可以進(jìn)行 A 組鏈球菌快速抗原檢測或者咽部標(biāo)本培養(yǎng)，或者兩者同時(shí)進(jìn)行?？梢傻呐R床表現(xiàn)包括持續(xù)性的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、淋巴結(jié)壓痛、咽部扁桃體滲出、猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點(diǎn)、扁桃體腫大。目前廣泛使用的評分標(biāo)準(zhǔn)為 Centor 標(biāo)準(zhǔn)，但其對于 A

5、組鏈球菌感染的指示作用較差。美國感染病學(xué)會（IDSA）建議該標(biāo)準(zhǔn)僅用于識別 A 組鏈球菌咽炎可能性較低的情況，通常當(dāng)患者滿足 Centor 標(biāo)準(zhǔn)少于 3 條時(shí)不需要檢測。出現(xiàn)異常的嚴(yán)重跡象和癥狀時(shí)，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫脹，應(yīng)當(dāng)評估罕見的咽喉感染，比如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會咽炎、Lemierre 綜合征。有證據(jù)表明，壞死性梭桿菌與青少年地方性咽炎、Lemierre 綜合征相關(guān)，該菌的感染是罕見的、致命的，不建議常規(guī)檢測該菌，但是對于青少年或年輕成人患者存在嚴(yán)重感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮。2. 管理策略2012 年 IDSA 建議僅當(dāng)患者有鏈球菌試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)才考慮給予抗菌藥物。應(yīng)

6、選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常 10 天才能根除。盡管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超過 60% 的患者給予了抗菌藥物。診斷為 A 組鏈球菌感染的患者使用抗菌藥物可以縮短咽痛的病程，但是獲益很有限。證據(jù)表明抗菌藥物可以預(yù)防 A 組鏈球菌復(fù)雜感染，比如急性風(fēng)濕熱、扁桃體周圍膿腫和 A 組鏈球菌的進(jìn)一步傳播、爆發(fā)。不建議對于慢性 A 組鏈球菌攜帶者預(yù)防使用抗菌藥物。也不建議行扁桃體切除術(shù)來降低發(fā)病率。成人咽痛患者可以給予對癥治療。阿司匹林、對乙酰氨基酚這些非甾體抗炎藥和咽喉含片可以減輕疼痛。鹽水、利多卡因膠漿和其他類似混合物的證據(jù)不足。咽痛的典型病程通常不超過 1 周，抗菌藥物對于緩解癥狀獲益極少，

7、并且有不良效果。3. 高水平建議存在 A 組鏈球菌感染咽炎表現(xiàn)的患者如出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、前頸部淋巴結(jié)炎、咽部扁桃體滲出或其他可能的合并癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行快速抗原檢測，同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。只有存在鏈球菌感染證據(jù)時(shí)才給予抗菌藥物。急性鼻竇炎急性鼻竇炎是一種自限性疾病，通常是由病毒感染、過敏或刺激等導(dǎo)致的鼻竇、副鼻竇粘膜組織的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)包括鼻充血、鼻塞、膿性鼻腔分泌物、上頜牙痛、面部疼痛或者壓痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓升高或充盈、頭痛、口臭。病程持續(xù) 1 到 33 天，大部分癥狀在一周以內(nèi)緩解。門診常開具大環(huán)內(nèi)酯等抗菌藥物，通常都是不需要的。1. 判斷菌感染的可能性急性鼻竇炎

8、通常是病毒引起的。急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABRS）是一種由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受損，竇口阻塞繼發(fā)的感染。2% 以下的病毒性 URIs 合并 ABRS。細(xì)菌性鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是穿刺引流出膿性分泌物，但是穿刺很少進(jìn)行。影像學(xué)對于判斷細(xì)菌性病因并無幫助。因?yàn)楸M管影像學(xué)能夠發(fā)現(xiàn)如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表現(xiàn)，這些表現(xiàn) 90% 是由細(xì)菌感染引起的，但是影像學(xué)的特異性只有 61%。對于治療上并無幫助，細(xì)菌和病毒感染的影像學(xué)表現(xiàn)非常類似。ABRS 缺乏簡單準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南建議根據(jù)臨床表現(xiàn)和癥狀來區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染。細(xì)菌感染的可能癥狀有 10 天以上臨床癥狀無緩解、癥狀嚴(yán)

9、重（發(fā)熱 39、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛持續(xù) 3 天以上）、初期改善后癥狀惡化超過 3 天（惡心感加倍）。此外，典型病毒 URI 初期緩解后出現(xiàn)新發(fā)的發(fā)熱、頭痛、鼻腔分泌物增加提示細(xì)菌性感染的可能性。2. 管理策略2012 年 IDSA 臨床實(shí)踐指南建議對于符合 ABRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。阿莫西林 - 克拉維酸鉀是首選藥物，多西環(huán)素、呼吸喹諾酮也可用于治療 ABRS。美國耳鼻喉頭頸部外科學(xué)會建議對于單純性鼻竇炎無論輕重都不應(yīng)給予抗菌藥物，而是觀察。也有如美國過敏、哮喘及免疫學(xué)會和美國家庭醫(yī)師學(xué)會建議使用阿莫西林。輔助治療如鼻腔鹽水沖洗和鼻腔內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素有助于改善癥狀

10、和減少抗菌藥物使用。使用抗菌藥物后癥狀仍然嚴(yán)重或者反復(fù)發(fā)作的患者需要進(jìn)一步就診于耳鼻喉科、感染性疾病、過敏性疾病的專家。急性單純性鼻竇炎是一種自限性疾病，通常不使用抗菌藥物癥狀也可緩解，使用抗菌藥物可能會導(dǎo)致不良影響大于獲益。止痛藥和退熱藥物可以緩解癥狀。其他輔助治療還有全身或局部使用減充血劑、鼻腔內(nèi)使用鹽水沖洗、粘液溶解劑、糖皮質(zhì)激素，以及抗組胺藥物。3. 高水平建議臨床醫(yī)生應(yīng)該對使用抗菌藥物有保留，除非癥狀持續(xù)超過 10 天、新發(fā)嚴(yán)重的發(fā)熱（39）、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛至少 3 天以上，或者病毒感染初期緩解后加重持續(xù) 5 天。普通感冒普通感冒是一種溫和的自限性疾病，是最常見的急性疾病。

11、它是一種輕微的上呼吸道病毒感染，包括下列表現(xiàn)：打噴嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低燒、頭痛、不適。這些臨床表現(xiàn)是由于宿主對于特定病毒感染的炎癥應(yīng)答。普通感冒的并發(fā)癥包括急性細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘發(fā)作、中耳炎，抗菌藥物不用于預(yù)防這些并發(fā)癥。1. 病因多種病毒與普通感冒相關(guān)， 這些病毒表現(xiàn)出季節(jié)性，并通過不同途徑傳播，如直接的手接觸、接觸環(huán)境污染表面、或者接觸感染患者噴嚏、咳嗽后空氣中的液滴。最有效的傳播方式是手接觸。因此，降低流行最好的方法是洗手。2. 管理策略臨床指南指出對癥治療是恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t，不應(yīng)開具抗菌藥物。治療建議是：癥狀可持續(xù) 2 周，如果癥狀加重或者超過預(yù)期恢復(fù)時(shí)間應(yīng)隨訪。應(yīng)告知患者抗菌藥物

12、是不需要的，且增加不良反應(yīng)。對于普通感冒建議對癥治療。單獨(dú)使用抗組胺藥物的副作用可能大于獲益，抗組胺 - 鎮(zhèn)痛 - 減充血劑的復(fù)方制劑可以顯著改善癥狀。其他對癥處理包括異丙托溴銨吸入、色甘酸鈉吸入、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛。鋅補(bǔ)充劑已被證明在癥狀出現(xiàn) 24 h 內(nèi)給予可以減少病程，但是其獲益應(yīng)加以權(quán)衡，不良反應(yīng)包括惡心、味覺差。沒有證據(jù)支持使用維生素和草藥，比如維生素 C 和紫錐菊。3. 高水平建議不建議對于普通感冒使用抗菌藥物。表 1. 成人急性呼吸道感染抗菌藥物處方策略因素急性支氣管炎咽炎急性鼻竇炎普通感冒定義咳嗽或不咳嗽，持續(xù)超過六周，輕微全身癥狀咽痛通常 1 周（常吞咽困難），可能存在全身癥狀鼻塞、

13、膿性鼻腔分泌物、上頜牙痛、面部疼痛或壓痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓升高或充盈、頭痛、口臭。病程 1 至 33 天，有時(shí)甚至更長時(shí)間才能完全緩解輕微上呼吸道病毒性疾病，打噴嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低燒、頭痛、不適，可持續(xù) 14 天病因大部分病例由病毒導(dǎo)致：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒 非病毒性病因包括肺炎支原體、肺炎衣原體大部分由于病毒導(dǎo)致。非病毒性因素占15%，包括 A 組溶血性鏈球菌（最常見）、C 組、G 組鏈球菌 罕見病原包括：溶血隱秘桿菌、壞死梭桿菌、淋病奈瑟菌、白喉棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌、土拉弗氏菌、鼠疫耶爾森菌、 小腸結(jié)腸

14、炎耶爾森菌、梅毒螺旋體大部分由病毒、過敏、刺激導(dǎo)致。非病毒病原發(fā)生率10 天，嚴(yán)重癥狀3 天，持續(xù) 3 天后癥狀惡化不應(yīng)當(dāng)使用抗菌藥物抗菌藥物使用建議青霉素不過敏從不1）口服青霉素 V 250 mg qid 或者 500 mg bid 10d2）口服阿莫西林 50 mg/kg（最大劑量 1 g）qd 或 25 mg/kg（最大劑量 500 mg）bid 10d3）肌注芐星青霉素 G 單用一次 120WU1）口服阿莫西林，500 mg 和克拉維酸鉀 125 mg，tid 5-7d2）口服阿莫西林 875 mg 和克拉維酸鉀 125 mg，bid，5-7d3）口服阿莫西林 500 mg tid，5-7d從不青霉素過敏從不-從不無型超敏反應(yīng)病史-1）口服頭孢氨芐 20 mg/kg bid（最大 500 mg 每劑）10d2）口服頭孢羥氨芐 30 mg/kg qd（最大 1 g）10d1）口服多西環(huán)素 100 mg bid 或 200 mg qd 5-7d 2）口服左氧氟沙星 500 mg qd