腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性研究

1、    腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性研究作者：Abdulrakeeb,Abdu,Sae作者單位：中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科， 廣東 廣州【摘要】【目的】探討急性腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性?！痉椒ā?采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (PSQI)對(duì)84例急性腦卒中患者與55例正常對(duì)照者的睡眠狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)分析，同時(shí)采用Barthel指數(shù)(BI)與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分別評(píng)價(jià)腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力與神經(jīng)功能缺損程度?！窘Y(jié)果】 腦卒中組中睡眠障礙發(fā)生率(46.4%)明顯高于對(duì)照組(16.4%)(P < 0.05);腦卒中組PSQI

2、總分以及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙五因子得分均明顯高于對(duì)照組(P < 0.05);年齡 < 50歲腦卒中組PSQI總分明顯高于其它年齡組;腦卒中患者睡眠障礙的發(fā)生與年齡、性別、Barthel指數(shù)及神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)。【結(jié)論】 急性腦卒中患者存在顯著的睡眠障礙，年齡 < 50歲伴神經(jīng)功能缺損的女性腦卒中患者更明顯，而且不同腦卒中患者PSQI各因子方面存在明顯的臨床異質(zhì)性?！娟P(guān)鍵詞】 急性腦卒中, 睡眠障礙,臨床異質(zhì)性Abstract： 【Objective】 To investigate the clinical heterogeneity of i

3、nsomnia disorder in acute stroke patients. 【Methods】 Eighty-four patients with acute stroke and 55 healthy people were enrolled in this study. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) were used to evaluate status of sleep from the selected patients and healthy group， Barthel Index (BI) for the activiti

4、es of daily living， and NIH Stroke Scale (NIHSS) for the degree of neuro-function impairment. 【Results】 The incidence of insomnia in stroke patients was 46.4%， significantly higher than that (16.4%) in healthy group (P < 0.05). Also， stroke patients scored higher in PSQI total score and 5 subset

5、of 7 in PSQI overall sleep quality， sleep latency， sleep disturbance， need meds to sleep， and day dysfunction due to sleepiness， compared to healthy group (P < 0.05). The age， gender， Barthel Index， and NIHSS were correlated with the occurrence of insomnia. 【Conclusions】 The incidence of insomnia

6、 in acute stroke patients is relatively high， especially in the subgroup of the female of age < 50 years with comprised neuro-function. And there is significant clinic heterogeneity in PSQI for acute stroke patients.腦卒中急性期睡眠障礙不僅嚴(yán)重影響血壓和血糖的調(diào)控，更直接影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)1。不同腦卒中患者睡眠障礙的臨床表現(xiàn)各不相同，具體包括入睡困難、早醒、 睡眠維持障礙

7、、 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、日間過度睡眠以及睡眠周期顛倒等，但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)對(duì)于腦卒中后睡眠障礙的研究均著重于睡眠障礙與抑郁、焦慮等精神狀態(tài)的改變2，而對(duì)于腦卒中后睡眠障礙的臨床異質(zhì)性研究較少。本文以84例急性腦卒中患者與55例健康者之間睡眠障礙的發(fā)生率以及兩者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性為切入點(diǎn)，探討急性腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性，為腦卒中患者睡眠障礙的分型診斷及個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)。1 材料與方法1.1 研究對(duì)象腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)3。腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病;發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高;病情進(jìn)展迅速， 常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系

8、統(tǒng)局灶癥狀;多有高血壓病史;CT 應(yīng)作為首選檢查;腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。血栓性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐;發(fā)病較緩慢， 多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行， 多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等;一般發(fā)病后1 2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙;有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎2基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征;應(yīng)作CT 或MRI檢查;腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多為急驟發(fā)病;多數(shù)無前驅(qū)癥狀;一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙;有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎2基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征;腰穿腦脊液一般不含血， 若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗塞;栓子的來

9、源可為心源性或非心源性， 也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥狀。腔隙性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病;多無意識(shí)障礙;應(yīng)進(jìn)行CT 或MRI檢查， 以明確診斷;臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重， 較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱， 構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等;腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：頭CT或MRI證實(shí)為腦卒中 (包括腦出血和腦梗死);年齡在40歲以上;首次發(fā)生腦卒中且病程在 2周以內(nèi)的急性期患者;意識(shí)清楚;無明顯的智能及語言障礙;卒中發(fā)病前無睡眠障礙、焦慮抑郁障礙等精神障礙病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能

10、配合檢查者;伴明顯失語、 失用不能配合檢查者;嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合檢查者;合并除抑郁焦慮障礙之外其它嚴(yán)重精神疾病者;有精神障礙既往史或家族史陽(yáng)性者;發(fā)病前有睡眠障礙者;合并嚴(yán)重心、腎、肺功能衰竭或其它嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。84例急性腦卒中患者均為2008年3月至2009 年11 月于中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者，所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)3，均為首次發(fā)生急性腦卒中者。其中男性45例，女性39例，年齡40 82歲，平均62.3(S = 14.04)歲。55例正常對(duì)照者為自愿參加本研究的健康成年人，均排除腦卒中、其他嚴(yán)重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)

11、疾病、睡眠障礙病史、精神疾病史，其中男性38例，女性17 例，年齡41 78歲，平均56.15 (S = 11.39)歲。1.2 研究方法采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (PSQI)評(píng)定睡眠質(zhì)量4。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目共24個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分。參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成7個(gè)部分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個(gè)成份按0、1、2、3 分4 級(jí)評(píng)定，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0 21，將總分7分作為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)，總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，B

12、I)評(píng)定腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力5。BI共有10項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容構(gòu)成，包括進(jìn)食，床椅轉(zhuǎn)移，修飾、進(jìn)出廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分范圍為0 100分，得分越高，表示獨(dú)立性越好，依賴性越小。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度6。NIHSS共由15個(gè)項(xiàng)目組成，總分范圍為0 42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。所有量表由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兩位醫(yī)生統(tǒng)一評(píng)定。自評(píng)量表在統(tǒng)一指導(dǎo)語的指導(dǎo)下填寫，所有研究對(duì)象獨(dú)立自行填寫，量表完成后及時(shí)

13、收回評(píng)定。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析(ANOVA)方法，組間兩兩比較采用Dunnet法;計(jì)數(shù)資料的比較采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 = 0.05。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié) 果2.1 腦卒中組與對(duì)照組睡眠障礙的發(fā)生情況比較急性腦卒中組84例中，發(fā)生睡眠障礙(PSQI > 7分)的患者占46.4%(39/84)，明顯高于對(duì)照組16.4%(9/55)，兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2 = 13.289， P < 0.001)，提示急性腦卒中患者易發(fā)生睡眠障礙。2.2 腦卒中組與對(duì)照組PSQI各成分得分的比較急性腦卒中組PSQI總分以及睡眠質(zhì)量、

14、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙五因子的得分均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。2.3 腦卒中組及對(duì)照組睡眠障礙與年齡的關(guān)系對(duì)急性腦卒中組及健康對(duì)照組不同年齡階段睡眠質(zhì)量總分進(jìn)行方差分析結(jié)果顯示，年齡 < 50歲的腦卒中患者其睡眠質(zhì)量總分與50 、60 、70歲3個(gè)年齡組的睡眠質(zhì)量總分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，而腦卒中組50 、60 、70歲3個(gè)年齡組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;健康組各年齡階段間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡 < 50歲的腦卒中患者睡眠障礙更明顯。2.4 腦卒中組及對(duì)照組睡眠障礙與性別的關(guān)系急性腦卒中組中男

15、性患者45例，有睡眠障礙者15例，占33.3%;女性患者39例，有睡眠障礙者24例，占61.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.05。健康體檢組中，38例男性中發(fā)生睡眠障礙者7人，占18.4%;17例女性中發(fā)生睡眠障礙者2人，占11.8%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P > 0.05，提示女性腦卒中患者睡眠障礙更明顯。2.5 腦卒中患者睡眠障礙與日常生活能力以及神經(jīng)功能缺損間的關(guān)系在腦卒中組中，發(fā)生睡眠障礙的腦卒中患者BI明顯低于無睡眠障礙者(P < 0.001)，提示發(fā)生睡眠障礙的腦卒中患者日常生活能力明顯較低，依賴性更強(qiáng);發(fā)生睡眠障礙的腦卒中患者NIHSS明顯高于無睡眠障礙

16、者(P < 0.001，表4)，提示發(fā)生睡眠障礙的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損更明顯。3 討 論睡眠障礙是個(gè)相當(dāng)普遍的衛(wèi)生問題，在一般人群中的發(fā)生率約為15% 20%，腦卒中患者常伴有睡眠障礙，其中以失眠最常見3。不同急性腦卒中患者睡眠障礙的臨床表現(xiàn)各不相同，具體包括入睡困難、早醒、 睡眠維持障礙、日間過度睡眠、睡眠周期顛倒，甚至出現(xiàn)有精神癥狀的睡眠-覺醒，從而使得血壓升高，導(dǎo)致再出血、再梗死的危險(xiǎn)性加大1。睡眠不足或睡眠紊亂可使人交感神經(jīng)興奮和糖耐量降低，從而嚴(yán)重影響血壓和血糖的調(diào)控，更直接影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后。因此，腦卒中后如何個(gè)體化分型診斷及個(gè)治療睡眠障礙，將是臨床腦卒中研究的一

17、項(xiàng)新課題。本文采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表作為睡眠障礙的評(píng)價(jià)指標(biāo)，PSQI是由美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等4于1993年編制，能綜合反映睡眠的質(zhì)與量，是目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究評(píng)價(jià)睡眠障礙常用的衡量指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示急性腦卒中患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、睡眠晝夜顛倒及日間過度睡眠，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致1-2，7。卒中后睡眠障礙是卒中常見并發(fā)癥。本研究對(duì)我院84例急性腦卒中合并睡眠障礙患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)急性腦卒中組中睡眠障礙發(fā)生率(46.4%)明顯高于對(duì)照組(16.4%)(P < 0.05)，顯示顯示睡眠障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率

18、顯著高于一般人群，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致1-2，8。腦卒中急性期所致睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與腦卒中損害睡眠覺醒系統(tǒng)，腦卒中后神經(jīng)生物學(xué)改變，如多巴胺、乙酰膽堿， 5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)有關(guān)1。腦卒中后患者出現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，肢體癱瘓?jiān)斐苫颊叩莫?dú)立性和日常生活能力下降，安全感和價(jià)值感消失，心理負(fù)擔(dān)加重，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至悲觀等消極情緒，從而可能引起睡眠障礙，睡眠障礙可能是腦卒中后抑郁癥的一個(gè)早期癥狀9-11，病情較重患者肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，肌強(qiáng)直和肌緊張加重、夜間疼痛性抽搐、翻身行動(dòng)不便、夜尿增多、起床困難等影響正常睡眠。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個(gè)標(biāo)志，多發(fā)生于高齡

19、患者10-12。本研究卻發(fā)現(xiàn)年齡 < 50歲腦卒中組PSQI總分明顯高于其它年齡組腦卒中患者，提示年輕的急性腦卒中患者存在更顯著的睡眠障礙，推測(cè)可能與國(guó)內(nèi)年輕的急性腦卒中患者更易發(fā)生抑郁障礙有關(guān)。對(duì)腦卒中觀察組進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，女性患者及年長(zhǎng)患者睡眠障礙所占比例較高，與國(guó)外報(bào)道相類似12。提示女性患者及年長(zhǎng)患者急性腦卒中后更容易發(fā)生睡眠障礙，我們應(yīng)對(duì)女性及年長(zhǎng)患者的睡眠問題給予更多的關(guān)注。這種現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與女性的生理特點(diǎn)及心理狀態(tài)有關(guān)，使得女性腦卒中后較男性更易發(fā)生睡眠障礙。本研究結(jié)果同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在腦卒中組中，與非睡眠障礙患者相比，發(fā)生睡眠障礙的腦卒中患者日常生活能力明顯較低，依賴

20、性更強(qiáng);同時(shí)神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重，提示腦卒中后睡眠障礙可能為病情嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)志，兩者可能互為因果，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及預(yù)后，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致1-2。本研究分析84例急性腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性發(fā)現(xiàn)急性腦卒中組PSQI總分以及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙五因子得分均明顯高于對(duì)照組(P < 0.05)，提示不同急性腦卒中患者睡眠障礙PSQI各因子方面存在明顯的臨床異質(zhì)性，為腦卒中患者睡眠障礙的分型診斷及個(gè)體化治療奠定了基礎(chǔ)。因此，臨床上要針對(duì)不同急性腦卒中患者睡眠障礙的臨床異質(zhì)性進(jìn)行個(gè)體化診治，從而更有效地改善睡眠障礙，間接促進(jìn)腦卒中患者的急性期全面康復(fù)并

21、改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示急性腦卒中患者存在顯著的睡眠障礙，年齡 < 50歲伴神經(jīng)功能缺損的女性腦卒中患者更易發(fā)生睡眠障礙，不同腦卒中患者PSQI各因子方面存在明顯的臨床異質(zhì)性。不過本研究樣本量較少，只是對(duì)急性腦卒中患者睡眠障礙臨床異質(zhì)性的初步探討，為進(jìn)一步明確腦卒中后睡眠障礙的相關(guān)因素，有必要加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】孫 陽(yáng)，董文翊，劉 芳，等. 腦卒中患者的睡眠障礙及其相關(guān)因素分析 J. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007， 33(12)：744-746.周 際. 卒中患者睡眠障礙特點(diǎn)及影響因素分析 J. 中國(guó)腦血管病雜志，2005，2(4)：173-174.中華神經(jīng)學(xué)會(huì). 各

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