空腹血糖受損和糖耐量異常

1、空腹血糖受損和糖耐量異常,如何選擇治療方案空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，如何選擇治療方案？ 眾所周知，2型糖尿病在全球范圍的發(fā)病率都有明顯增加。以美國(guó)為例，從1990年到2001年，糖尿病的患病率增加了61%，2005年糖尿病患者達(dá)2100萬(wàn)。2型糖尿病發(fā)生的增加，和超重、肥胖、體育活動(dòng)減少等因素有關(guān)。這些因素，通過(guò)遺傳易感性，導(dǎo)致胰島素抵抗增加，同時(shí)胰島細(xì)胞功能逐漸下降，血糖升高。高血糖狀態(tài)和心血管疾病發(fā)生率增加有關(guān)。從糖尿病的前期狀態(tài)（包括空腹血糖受損和糖耐量異常），進(jìn)展到典型的糖尿病，可能需要經(jīng)過(guò)好多年的時(shí)間。有數(shù)據(jù)顯示，大約70%的IFG和IGT患者，最終都會(huì)進(jìn)展為糖尿

2、病。糖尿病及其慢性并發(fā)癥，給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何防止糖尿病前期狀態(tài)進(jìn)展為糖尿病，已經(jīng)成為一個(gè)熱門(mén)的醫(yī)學(xué)研究課題。從1997年到2006年，已有6項(xiàng)臨床研究，來(lái)評(píng)價(jià)生活方式或藥物干預(yù)，能否預(yù)防或推遲糖尿病的出現(xiàn)。所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果都顯示，這些干預(yù)措施，可使糖尿病的發(fā)生率下降25%-60%。其中，減輕體重和增加體育運(yùn)動(dòng)，或服用噻唑烷二酮類(lèi)藥物，可使糖尿病發(fā)生率下降60%?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，是否應(yīng)該向每一個(gè)空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT）的患者都推薦生活方式和藥物的干預(yù)治療？如果不是，那么，哪些患者需要進(jìn)行藥物治療呢？IFG和IGT的定義IFG是指，空腹血糖在100126 m

3、g/dL，而IGT是指口服75g葡萄糖后2小時(shí)的血糖水平在140200 mg/dL。這兩種糖代謝異常情況，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可重疊出現(xiàn)。很顯然，根據(jù)定義，這兩個(gè)疾病狀態(tài)包含了兩個(gè)不同的人群。IFG和IGT的發(fā)生率不一樣。美國(guó)的臨床數(shù)據(jù)顯示，在成人中，前者約為26%，后者約為15%。這兩個(gè)數(shù)據(jù)在將來(lái)都會(huì)有所增加。不同種族、性別和年齡，這兩種糖代謝異常的發(fā)生率都有差異。例如，女性IGT的發(fā)生率高于男性。觀察研究顯示，在35年后，約25%的糖代謝異常患者，進(jìn)展為糖尿病，50%患者保持在原來(lái)的血糖水平，還有25%的患者，血糖水平可恢復(fù)到正常狀態(tài)。那些胰島素抵抗較重的患者，更容易進(jìn)展為糖尿病。更長(zhǎng)時(shí)間的觀察

4、研究顯示，大多數(shù)IFG和IGT患者，最后都進(jìn)展為糖尿病。一些長(zhǎng)期的觀察研究顯示，IFG和IGT患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)比為1.11.4。和IFG相比，IGT是一個(gè)更強(qiáng)的心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。一些（但并不是所有）研究顯示，在對(duì)血脂等已知的心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，IFG和IGT仍是較弱的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IFG和IGT的病理生理機(jī)制IFG和IGT發(fā)生率的差異，提示兩者存在不同的病理生理機(jī)制。單獨(dú)IFG患者，服糖后2小時(shí)的血糖正常，而單獨(dú)IGT患者，空腹血糖正常。盡管這兩種糖代謝異常都和胰島素抵抗有關(guān)，但是，一般認(rèn)為，空腹血糖升高和肝臟胰島素抵抗關(guān)系密切，而糖負(fù)荷后血糖水平升高，和肌肉

5、胰島素抵抗關(guān)系更加密切。單獨(dú)IFG患者有第一時(shí)相（010min）和早期時(shí)相（030min）胰島素分泌功能受損，但晚期時(shí)相（60120min）胰島素分泌功能正常。而IGT患者，早期和晚期時(shí)相的胰島素分泌功能都受損。單獨(dú)IFG，是肝臟胰島素抵抗和胰島素分泌不足共同作用的結(jié)果。而單獨(dú)IGT，則提示存在肌肉和肝臟共同的胰島素抵抗。改變IFG/IGT的病程我們是否可以改變IFG/IGT進(jìn)展為糖尿病的自然病程呢？如前所述，大多數(shù)IFG/IGT患者，最終都進(jìn)展為糖尿病。從病理生理的角度來(lái)看，進(jìn)展為2型糖尿病是胰島素抵抗和胰島細(xì)胞分泌能力下降共同作用的結(jié)果。但是，對(duì)胰島素抵抗程度和胰島細(xì)胞分泌能力的測(cè)定，遠(yuǎn)遠(yuǎn)

6、比血糖測(cè)定要復(fù)雜和昂貴。相比之下，測(cè)定和觀察血糖水平的變化，是了解機(jī)體糖代謝狀態(tài)的一個(gè)更加簡(jiǎn)單和可行的方法。了解了IFG/IGT的病理生理，我們希望通過(guò)改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島細(xì)胞分泌功能，從而減慢患者進(jìn)展為糖尿病的速度。已有多種治療方案用來(lái)干預(yù)IFG/IGT進(jìn)展為糖尿病。這些臨床試驗(yàn)，都是以血糖水平變化作為主要的終點(diǎn)目標(biāo)。研究結(jié)果顯示，這些干預(yù)措施可改善胰島素抵抗，同時(shí)相對(duì)增加胰島素的分泌。我們還需要進(jìn)一步的研究，來(lái)明確不同的干預(yù)措施，對(duì)改善胰島素敏感性和改善胰島素分泌能力有何特異性的作用。預(yù)防糖尿病相關(guān)的微血管合并癥及心臟代謝危險(xiǎn)因素進(jìn)展雖然上述干預(yù)措施都能夠延緩IFG/IGT進(jìn)展為糖尿病

7、，但是，這些措施能否減少和延緩糖尿病相關(guān)大血管和微血管病變的發(fā)生呢？目前尚無(wú)直接的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。而且，不同的干預(yù)方式，可能對(duì)心血管疾病的預(yù)防具有完全不同的效果。例如，糖尿病預(yù)防研究（the Diabetes Prevention Program, DPP）的結(jié)果顯示，強(qiáng)制性生活方式改變和二甲雙胍都能夠有效延緩和減少糖尿病的發(fā)生，但是，和二甲雙胍治療組或安慰劑對(duì)照組相比，強(qiáng)制性生活方式改變組的患者，高血壓的發(fā)生率明顯降低。另一個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，羅格列酮不僅可降低糖尿病的發(fā)生率，還可降低患者的血壓。如果以頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度作為干預(yù)措施對(duì)心血管疾病影響的指標(biāo)，那么，TRIPOD研究（評(píng)價(jià)曲格列

8、酮在降低糖尿病發(fā)生率中的作用）和STOP-NIDDM（非胰島素依賴(lài)型糖尿病預(yù)防研究）的結(jié)果都顯示，和安慰劑對(duì)照組相比，曲格列酮和阿卡波糖都可以減緩頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的速度。STOP-NIDDM是惟一一個(gè)證實(shí)干預(yù)措施能夠降低心血管病變發(fā)生率的臨床研究：和安慰劑對(duì)照組相比，阿卡波糖治療組心血管疾病發(fā)生率明顯降低（P=0.03）。阿卡波糖治療組出現(xiàn)15例心血管事件，而安慰劑對(duì)照組有32例心血管事件。相反，在DREAM研究中，羅格列酮治療組，心功能衰竭的發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加，兩組分別為0.5%和0.1%，P=0.01。羅格列酮治療組出現(xiàn)14例心力衰竭，而安慰劑對(duì)照組只有2例。這些結(jié)果提示，不同的干預(yù)措

9、施，雖然都能夠延緩和降低糖尿病的發(fā)生，但是，對(duì)心血管系統(tǒng)可能帶來(lái)不同的保護(hù)作用。其中，強(qiáng)制性生活方式改變，不僅降低糖尿病的發(fā)生率，還可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接的保護(hù)作用。 到目前為止，盡管尚無(wú)足夠的證據(jù)說(shuō)明延緩糖尿病的發(fā)生，可降低相關(guān)的心血管疾病發(fā)生率，但是，很多學(xué)者都希望通過(guò)這個(gè)途徑，來(lái)降低糖尿病相關(guān)的致病率和死亡率。延緩糖尿病的發(fā)生，至少可帶來(lái)以下益處：推遲糖尿病復(fù)雜的治療程序；保存細(xì)胞功能；可能降低糖尿病相關(guān)的微血管和大血管并發(fā)癥。生活方式干預(yù)及藥物治療糖尿病和肥胖之間的密切關(guān)系提示，對(duì)于肥胖患者，無(wú)論血糖水平如何，都應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)，幫助患者增加運(yùn)動(dòng)和減輕體重。在社區(qū)，對(duì)在校學(xué)生的飲食

10、配餐進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)他們參加更多的體育運(yùn)動(dòng)等，都是值得提倡的可行建議。多個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，生活方式改變，不僅可防止糖尿病的發(fā)生，同時(shí)可使發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)下降。它還可能帶來(lái)其他健康相關(guān)的受益。因此，對(duì)所有IFG/IGT患者，都應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)。適度的體重下降（總體重的5-10%）和每天30min中等強(qiáng)度的體育活動(dòng)，是最佳的干預(yù)方案。盡管很多藥物都有延緩糖尿病進(jìn)展的作用，但是，是否需要對(duì)每一個(gè)IFG/IGT患者進(jìn)行藥物干預(yù)，還需全面考慮。在減少糖尿病發(fā)生率方面，二甲雙胍的療效是生活方式干預(yù)的一半（31和58）。青少年和肥胖患者，選用二甲雙胍可能獲益更多。價(jià)格低廉和長(zhǎng)期用藥副作用小，都是二甲

11、雙胍的優(yōu)點(diǎn)。阿卡波糖預(yù)防糖尿病的療效雖然和二甲雙胍相近，但是有人不能耐受其胃腸道的副作用。噻唑烷二酮類(lèi)藥物，因可能引起心血管事件的增加，并不適用于所有IFG/IGT患者，在推薦用藥前應(yīng)慎重考慮。血脂調(diào)節(jié)治療對(duì)空腹血糖受損并高脂血癥74例療效觀察【關(guān)鍵詞】  空腹血糖受損;高脂血癥;血脂康膠囊;吉非洛齊膠囊      【關(guān)鍵詞】  空腹血糖受損;高脂血癥;血脂康膠囊;吉非洛齊膠囊       近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明空腹血糖受損（IFG）對(duì)心血管疾病的發(fā)病和預(yù)后有明顯

12、影響1 ，但其與血脂異常的合并率及治療效果報(bào)道尚少，本文對(duì)124例IFG患者中74例合并血脂異常者，根據(jù)血脂異常類(lèi)型給予血脂康或吉非洛齊治療，觀察調(diào)脂治療后患者血脂、血糖的變化，報(bào)告如下。 1 資料與方法    1.1 對(duì)象 124例均為1998年7月2003年4月在本院內(nèi)分泌科門(mén)診診斷的IFG患者，其中合并血脂異常者74例，男35例，女39例，平均年齡（57.0±8.4）歲。74例中高膽固醇血癥15例，高甘油三酯血癥27例，混合型高脂血癥32例。    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P&l

13、t;0.05為有顯著性差異。 2 結(jié) 果    2.1 臨床療效 調(diào)脂治療8周后與治療前比較，TC、TG水平顯著性降低（P<0.001）。FPG、2hPG和HbA 1c 水平治療前后比較差異無(wú)顯著性（P> 0.05），見(jiàn)表1。  表1  74例IFG患者治療前后血脂、血糖比較  （略） 3 討 論    血糖調(diào)節(jié)異常（IGR）包括IFG和糖耐量低減（IGT），與2型糖尿?。―M2）同屬高血糖癥，血糖增高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)2 ，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人專(zhuān)題小組I

14、II（NCEP-ATP III）提出IFG為冠心病發(fā)病的新型危險(xiǎn)因素之一，包括在代謝綜合征的組成成分中，充分說(shuō)明了對(duì)IFG的重視。目前對(duì)IFG的研究較多，近期有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，IFG人群存在明顯的血脂異常，表現(xiàn)為T(mén)C、TG、ApoB 100 、LP（a）升高3 ，本文IFG合并血脂異常者達(dá)59.7%，提示空腹血糖超常與高血脂兩者的重疊率很高，同時(shí)本組病例血脂異常類(lèi)型以混合型最多，與DM2血脂譜特點(diǎn)為T(mén)G升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）下降不完全一致，考慮除本組病例數(shù)較少以外，可能與IFG不等同于DM2，還有其本身的特點(diǎn)有關(guān)。    ECEP-ATP III推薦對(duì)相對(duì)高危人群可選用藥物調(diào)脂治療以降低近期或遠(yuǎn)期危險(xiǎn)，本組病例用吉非洛齊降低高甘油三酯血癥效果較好，對(duì)高膽固醇血癥和混合型高脂血癥用血脂康有良好療效，顯示在IFG人群中，血脂康常用量對(duì)高膽固醇血癥和混合型高脂血癥均有明顯的治療作用。    有研究表明，對(duì)DM2患者在降糖治療基礎(chǔ)上加用血脂康，除有顯著調(diào)節(jié)異常血脂的作用外，還可降低血糖4 ，本組病例在調(diào)脂治療后觀察，血糖與HbA 1c 水平變化不明顯，分析原因:（