急診ST段抬高型心肌梗死醫(yī)患溝通

1、急診 PCI 適應(yīng)癥：1. 直接 PCI:I 類推薦 :1 如果即刻可行，且能及時進行就診 -球囊擴張時間 90 min ，對病癥發(fā)病12h內(nèi)的STEMI包括正后壁心肌梗死或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導 阻滯的患者應(yīng)行直接 PCI。急診PCI應(yīng)當由有經(jīng)驗的醫(yī)生每年至少獨立完成 50例PCI， 并在具備條件的導管室每年至少完成100例PCI進行證據(jù)水平A。2年齡75歲， 在發(fā)病 36h 內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生 18h 內(nèi)完成者，應(yīng)行直接 PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和或不適合行有創(chuàng)治療證據(jù)水平A。3病癥發(fā)作12h。伴有嚴重心功能不全和或肺水腫killip III級

2、的患者應(yīng)行直接 PCI證據(jù)水 平 B 。 4 常規(guī)支架置人 證據(jù)水平 A。醫(yī)患溝通書患者因“入院。目前診斷：冠心病急性心肌梗死病情告知：患者病情危重，合并有 等高危因素，隨時有再發(fā)心梗、急性心力衰竭、心臟破裂、乳頭肌斷裂、惡性心律失常、休克、猝死等危及生命情況發(fā)生。治療指征：冠心病，急性心肌梗死，心功能不全，胸痛時間 小時 治療方案：根據(jù)患者病情，目前我院有藥物溶栓和急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù)PCI兩種再灌注治療方案。其中，在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病 3-12h 內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接 PCI， 溶通率 60-80%；TIMI3 級血流正 常血流僅 3

3、0-50%。急診 PCI 是開通冠脈血流非常有效的方法。 PCI 后到達 TIMI3 級血流 概率是 70-90%。支架植入后再閉塞率是 5%。該治療在發(fā)病 12 小時以內(nèi)均可施行。 禁忌癥：患者目前無溶栓或急診 PCI 禁忌癥證據(jù)。風險：溶栓風險：1、出血，尤其是顱內(nèi)出血 0.9%-1%。2、溶栓失敗。手術(shù)風險：ST段抬高心肌梗死STEM急診介入手術(shù)死亡率 5-7%，高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流 動力學異常的下壁 STEMI死亡率為25-30%;合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達30-50% 一般藥物治療死亡率是 80-90%。并發(fā)癥：再灌注治療過程中和治療后仍隨時有再次心梗、急性心力衰

4、竭、心臟破裂、惡性心律失常、心源性休克、猝死等惡性事件發(fā)生可能， 以上為急性心肌梗死常見并發(fā)癥，與再灌 注治療無關(guān)。拒絕再灌注治療后果：藥物治療效果不佳，死亡率高 80-90%；可能再發(fā)急性心肌梗死，來 不及治療；心肌受損，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，遠期預(yù)后差。患者及其家屬表示理解，慎重考慮后選擇行 。急診 PCI 醫(yī)患溝通書患者因“入院。目前診斷：冠心病急性心肌梗死病情告知：患者病情危重，合并有 等高危因素，隨時有再發(fā)心梗、急性心力衰竭、心臟破裂、乳頭肌斷裂、惡性心律失常、休克、猝死等危及生命情況發(fā)生。治療指征：冠心病，急性心肌梗死，心功能不全，胸痛時間 10min 的心肺復蘇,或者 3周內(nèi)進行過

5、大手術(shù)。(II) 近期(4 周內(nèi) )內(nèi)臟出血。 (12) 近期(2 周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。 (13) 感染性心內(nèi)膜炎。 (14)5d 至 2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶,或者既往有此類藥物過敏史 (不能重復使用鏈激酶 )。(15) 妊娠。 (1 6) 活 動性消化性潰瘍。 (17) 目前正在應(yīng)用抗凝劑 國際標準化比值 (INR) 水平越高,出血風險越大 。另外,根據(jù) 綜合臨床判斷,患者的風險 / 效益比不利于溶栓治療,尤其是有出血傾向者,包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、 終末期腫瘤等。由于流行病學調(diào)查 . 顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高,因此,年齡大于等于 75 歲患者 應(yīng)首選 PCI ,選擇

6、溶栓治療時應(yīng)慎重,酌情減少溶栓藥物劑量。因此,可選擇行急診 PCI 治療 。手術(shù)風險：ST段抬高心肌梗死(STEM I)急診介入手術(shù)死亡率 5-7%，高于擇期介入治療；伴 有右室梗死和血流動力學異常的下壁 STEMI 死亡率為 25-30%；合并心源性休克的手術(shù)死亡 率高達 30-50%(一般藥物治療死亡率是 80-90%)。并發(fā)癥：急診 PCI 治療過程中和治療后仍隨時有再次心梗、急性心力衰竭、 心臟破裂、 惡性 心律失常、 心源性休克、 猝死等惡性事件發(fā)生可能,以上為急性心肌梗死常見并發(fā)癥,與急診 PCI 手術(shù)無關(guān)。拒絕急診 PCI 治療可能后果：藥物治療效果不佳,死亡率高80-90%；可

7、能再發(fā)急性心肌梗死,來不及治療；心肌受損,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高,遠期預(yù)后差?；颊呒捌浼覍俦硎纠斫?慎重考慮后要求行急診PCI。溶栓醫(yī)患溝通書建議急診 PCI 醫(yī)患溝通書患者因“入院。目前診斷：冠心病急性心肌梗死病情告知：患者病情危重,合并有 等高危因素,隨時有再發(fā)心梗、急性心力衰竭、心臟破裂、乳頭肌斷裂、惡性心律失常、休克、猝死等危及生命情況發(fā)生。治療指征：冠心病，急性心肌梗死，心功能不全，胸痛時間60 min。且就診至球囊擴張時間90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I， B)。結(jié)合 患者目前無溶栓禁忌癥 ，可選擇行溶栓治療。風險： 溶栓風險： 1、出血，尤其是顱內(nèi)出血 (0.9%-1%) 。2、溶栓失敗。 并發(fā)癥：溶栓治療過程中和治療后仍隨時有再次心梗、急性心力衰竭、 心臟破裂、 惡性心律 失常、 心源性休克、 猝死等惡性事件發(fā)生可能，以上為急性心肌梗死常見并發(fā)癥，