患者病情評估制度

1、患者評估管理制度為保障醫(yī)療質(zhì)量， 使患者得到客觀科學(xué)的評估及合理、 有效的治 療， 特制定本制度，請各科室遵照執(zhí)行。一、目的 :保障患者從入院到出院全程診療中， 能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀、 科學(xué) 的 病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果及時做出科學(xué)的診療和護 理計 劃。二、評估人資質(zhì)、評估對象及時限 :對患者進行評估的衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。醫(yī)師對接診的每位患者均須進行病情評估，一般患者入院 24 小時內(nèi) 進 行評估，急危重患者立即評估。醫(yī)師在入院記錄、首次病程中記錄，護士在患者入院護理評估報中記錄。病情評估是指通過詢問病史、 體格檢查、 輔助檢查結(jié)果等途徑， 根 據(jù) 疾病的診療標(biāo)

2、準(zhǔn)，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情 嚴(yán)重 程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估用于指導(dǎo)對患者的診療活動。三、對患者者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個醫(yī)療護理活動過程中， 患者評 估 的重點范圍包括但不限于 : 門診評估、住院患者評估、手術(shù)前評 估、 手術(shù)后評估、麻醉前評估、麻醉后評估、疑難危重病人評估、 住院患 者再評估，病情變化時評估、轉(zhuǎn)運前評估、出院前評估。四、患者病情評估的操作規(guī)程與程序-醫(yī)師對門診患者進行評估時， 嚴(yán)格按照評估結(jié)果擬定全面的診 療 方案，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的患者安排在 門診 治療。假設(shè)患者拒絕住院治療，醫(yī)師必須做好必要的知情告 知，詳細 告知患者可能

3、面臨的風(fēng)險，并由患者或其近親屬簽字。入院患者初評估 : 對于新入院患者，值班或經(jīng)治醫(yī)師、護士應(yīng)對 患 者病情進行首次準(zhǔn)確全面的評估， 做出正確的診斯， 并依據(jù)疾病 診治、 護理標(biāo)準(zhǔn)，及時制定出合理、有效的診療方案、護理方案， 并告知患 者或者其委托人，并按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求，在規(guī)定的時 展內(nèi)完成首 次病程記錄、入院記錄的書寫，新入院患者在首次病程 中進行首次病 情評估及在入院記錄中進行病例分型并記錄。人院后 首次主治醫(yī)師查 房和 72 小時內(nèi)副主任 主任 醫(yī)師查房時要對病情進行動態(tài)評估，并對診療方案的適宜性進行核準(zhǔn)， 將病情評估結(jié)果記 錄于病程記錄中。 首程書寫要求 : 患者評估的結(jié)果需有“病

4、情評估 四個字明確表達， 急危重癥患者：要有病情評估量化表重點科室:ICU、新生兒科、 產(chǎn)科 。住院患者再評估 : 對入院后發(fā)生病重、 病情變化等特殊情況的患 者， 主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示， 與上級醫(yī)師或科主任共同再 次評估，必要時申請會診、病例討論，再集體評估。對本院不能治 療或治療效果不能肯定的、對應(yīng)用新的診療效果不能肯定的，均應(yīng)及時與家屬溝通、協(xié)商確定治療方案，并做好必要的知情告知。住院超過 30 天的患者， 15 天或 31 天再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情再評估，重點針對患者長期住院、再次住院的原因、再次手術(shù)的原因及再次手術(shù)風(fēng)險等進行評估。轉(zhuǎn)科

5、病歷必須在轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入記錄記錄中對患者的病情進行評 估， 轉(zhuǎn)入后上級醫(yī)師需進行再次評估并記錄在病程記錄中。手術(shù)前 麻醉科、手術(shù)科室 對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估，要求在 術(shù) 前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉前訪視記錄中表達手術(shù)風(fēng)險評估情況，填 寫“手術(shù)風(fēng)險評估表。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同道照 “手 術(shù)風(fēng)險評估制度規(guī)定的流程。實施再次核對手術(shù)類型與切口 清潔程 度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)前一天 由主管醫(yī) 師根器患者病情及輔助檢查結(jié)果，對患者進行綜合評估， 并將評估結(jié) 果記載在術(shù)前小節(jié)中。手術(shù)后第一日要對患者進行病情 評估，并在病 程記錄中完整記錄，麻醉前、麻醉后麻醉師均需對病 人進行評

6、估，并 按要求書寫麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄。對于急、 危重癥患者實行病情危重程度評估， 根據(jù)患者病情變化 及 時評估，調(diào)整治療方案，組織會診、搶救等。出院前評估。 一般患者出院前一天、 自動出院當(dāng)天， 上級醫(yī)師對 患 者病情恢復(fù)情況進行全面評估?；颊叱鲈簳r，主管醫(yī)師、護士應(yīng) 對患 者全面評估，提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)。五、實行入院患者病情評估分級管理，具體標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容如下 :A 型:一般病例 凡病種單純，病情穩(wěn)定 包括診斷明確，病情 穩(wěn) 定的腫瘤患者 、無其他合并癥的一般住院病例。B 型 : 普通急癥病例 凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn) 定、 無其他合并癥的病例。C 型 :復(fù)雜疑難重癥病例 凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥 ; 病 情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D 型 : 危重病例 凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中 樞神 經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者， 往往期間隨時有生命危險 的病例。六、醫(yī)務(wù)人員除了對患者的病情進行正確確科學(xué)的評估， 還應(yīng)該對患者的心理狀況、 經(jīng)濟支付能力進行客觀 評 估，全面了解患者的心理、經(jīng)濟狀況