食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)換證申請(qǐng)書(shū)

1、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(換證)(注 ; 本申請(qǐng)書(shū)適用于通過(guò)監(jiān)督評(píng)審換發(fā)食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)的機(jī)構(gòu)申請(qǐng) )實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門(mén)名稱（蓋：章）申請(qǐng)日期：國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1 用墨筆填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2 填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。3 “主管部門(mén)”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門(mén)（若無(wú)行業(yè)行政主管部門(mén)的此項(xiàng)不填）。出入境檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室需由直屬檢驗(yàn)檢疫局審核蓋章。4 本申請(qǐng)書(shū)所選“”內(nèi)劃“”5 本申請(qǐng)書(shū)須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。1. 實(shí)驗(yàn)室概 況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：地 址 ：郵 編 ：負(fù)責(zé)人：手 機(jī) ：聯(lián)絡(luò)人：

2、傳 真 ：職 務(wù) ：職 務(wù) ：E-mail：電 話 ：電 話 ：手 機(jī) ：1.2所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地 址 ：郵 編 ：傳 真 ：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.3主管部門(mén)名稱（若無(wú)主管部門(mén)的此項(xiàng)不填）：地 址 ：郵編：傳真：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：1.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定臨時(shí)多場(chǎng)所1.5法人類(lèi)別獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人事業(yè)法人其 他 E-mail電 話 ：可移動(dòng)企業(yè)法人實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人其 他 2. 申請(qǐng)類(lèi)型及證書(shū)狀況2.1食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查換證其他 2.2食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查換 證 其他

3、 2.3食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定驗(yàn)收首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查換 證 其他 2.4獲取證書(shū)情況：計(jì)量認(rèn)證證書(shū)編號(hào)：證書(shū)有效截止日：授權(quán)證書(shū)編號(hào)：證書(shū)有效截止日：驗(yàn)收證書(shū)編號(hào)：證書(shū)有效截止日：3. 申請(qǐng)食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定的專(zhuān)業(yè)類(lèi)別：4. 實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱名，占；中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱名，占；初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱名，占；其他名，占%4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：萬(wàn)元；儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有%租用%合資%4.3實(shí) 驗(yàn) 室 總 面 積m 2檢驗(yàn)室面積：m 2溫恒面積：m 2 戶 外 檢 驗(yàn)場(chǎng)地面積：m 24.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5. 附 表 ：附表 1：申請(qǐng)食品檢驗(yàn)

4、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ?。附?2.1 ：食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表 2.2. 食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表附 表 6: 申請(qǐng)維持實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表附表 7:申請(qǐng)維持實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人一欄表6. 隨申請(qǐng)書(shū)提交的附件：6.1質(zhì)量手冊(cè)（1 份）6.2程序文件（1 套）6.3其它證明文件：6.3.1 獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：法人地位證明文件6.3.2 非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6.3.3固定場(chǎng)所證明文件 (適用時(shí) )6.

5、3.4檢驗(yàn) / 校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件（適 用時(shí)）6.3.5專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證 明（適用時(shí)）從事特殊檢驗(yàn)/ 校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7.希望評(píng)審時(shí)間：年月日8. 實(shí)驗(yàn)室聲明：8.1 本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國(guó)食品安全法 中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例 、中華人民共和國(guó)計(jì)量法 、中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例 、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2 經(jīng)對(duì)照相關(guān)規(guī)定， 本實(shí)驗(yàn)室滿足 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定要求。8.3 本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4 本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納食

6、品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）日期：附表 1：申請(qǐng)食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ碜ⅲ骸皺z驗(yàn)產(chǎn)品 / 類(lèi)別”按領(lǐng)域類(lèi)別、產(chǎn)品類(lèi)別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類(lèi)別、參數(shù)類(lèi)別、參數(shù)分類(lèi)排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填檢驗(yàn)項(xiàng)目 / 參序檢驗(yàn)產(chǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及限制范圍或品 / 類(lèi)號(hào)編號(hào)（含年號(hào)）說(shuō)明序名稱別號(hào).表；具備檢驗(yàn)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢驗(yàn)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定的檢驗(yàn)?zāi)芰Γ罁?jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明；“

7、限制范圍或說(shuō)明” 指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、 方法、量程、客戶等的限制。若涉及標(biāo)準(zhǔn)變更，需在該欄注明“標(biāo)準(zhǔn)變更” 。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫(xiě)本表。附表 2.1 ：食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序姓名備職務(wù)/ 職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域號(hào)正體簽名注機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：附表 2.2 ：食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱：姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門(mén)：電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專(zhuān)業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注：申請(qǐng)人每人填寫(xiě)一張。附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的

8、畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置， 表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號(hào)的， 請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開(kāi)戶銀行帳號(hào)的印章。附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第頁(yè)，共頁(yè)序文化程從事本現(xiàn)在部門(mén)本崗位性別年齡所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)領(lǐng)姓 名職稱崗 位年備注號(hào)度限域年限注：備注欄內(nèi)填寫(xiě)： “正式人員” 、“合同制人員” 。附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：第頁(yè)，共頁(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目/標(biāo)準(zhǔn)條款 /儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)有效序檢驗(yàn)產(chǎn)品參 數(shù)準(zhǔn)確度等檢驗(yàn)細(xì)則名稱、溯源方備注號(hào)/ 類(lèi)別序測(cè)量范截

9、止編號(hào)型號(hào)/ 規(guī)格級(jí) /式名 稱圍日期號(hào)不確定度注：申請(qǐng)時(shí)， 該表的前五列與 申請(qǐng)書(shū) 附表 1 對(duì)應(yīng)，為了簡(jiǎn)化此表的填寫(xiě)，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫(xiě)。序號(hào)可以不連續(xù)。溯源方式填寫(xiě)：檢定、校準(zhǔn)、自校準(zhǔn)等；多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，按地點(diǎn)分別填寫(xiě)本表。附表 6：申請(qǐng)維持實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表檢測(cè)產(chǎn)檢測(cè)項(xiàng)目 / 參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及限制范圍或序品 / 類(lèi)序編號(hào)（含年號(hào)）說(shuō)明號(hào)別名稱號(hào).注：“檢測(cè)產(chǎn)品 / 類(lèi)別”按領(lǐng)域類(lèi)別、產(chǎn)品類(lèi)別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類(lèi)別、參數(shù)類(lèi)別、參數(shù)分類(lèi)排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明” 中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)