普外科個性化護(hù)理_表單

1、 word格式 整理版腹部損傷病人個性化護(hù)理計(jì)劃單科室： 床號： 姓名： 住院號:日期時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評價日期時間簽名體液不足： 與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)維持體液平衡和預(yù)防感染：靜脈輸液與用藥禁食禁灌腸腹腔引流護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢體液平衡得以維持無脫水征象急性疼痛 ：與腹部損傷有關(guān)病人腹痛緩解胃腸減壓鎮(zhèn)靜止痛 ： 全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力， 改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根據(jù)病情

2、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥心理護(hù)理 關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預(yù)后，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。病人自述腹痛緩解或減輕病人自述腹痛減輕潛在并發(fā)癥 ：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理急救護(hù)理：心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸道通暢；合并有張力性氣胸，配合醫(yī)師行胸腔穿刺排氣；止血；經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)；迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血；密切觀察病情變化；對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口，如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回

3、納。休息與體位： 絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定，可取半臥位。觀察期間不搬動病人，以免加重傷情。觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，危重病人加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護(hù)。注意腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。病人未發(fā)生出血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥病人得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。肝膿腫病人個性化護(hù)理計(jì)劃單科室： 床號： 姓名： 住院號:日期時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評價日期時間簽名體溫過高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。體溫恢復(fù)正常范圍或不超過38.5保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時通風(fēng)，保持空氣新鮮，維持室內(nèi)溫度在1822，濕度在50%70%。 保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過

4、多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?，保持清潔和舒適。當(dāng)體溫高于39.5時，首先給予物理降溫；如無效則遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中注意觀察出汗情況、保暖等。加強(qiáng)觀察：動態(tài)觀察體溫，特別是當(dāng)病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39時，應(yīng)每2小時測定1次體溫（最好測口溫或肛溫），并適時抽血做血培養(yǎng)。注意觀察病人有無因大量出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。增加攝水量：除須控制入水量者外，高熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防高滲性缺水口服不足者應(yīng)注意加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，糾正體液失衡。 體溫是否恢復(fù)正常高熱值病人不適癥狀是否減輕降溫效果營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)。增加營養(yǎng)，改

5、善營養(yǎng)失調(diào)狀況或維持水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持 鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物；保證足夠的液體攝人量；貧血、低蛋白血癥者應(yīng)輸注血液制品；進(jìn)食較差、營養(yǎng)不良者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。增加攝水量：除須控制入水量者外，高熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防高滲性缺水口服不足者應(yīng)注意加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，糾正體液失衡?；颊吒纳茽I養(yǎng)失調(diào)狀況患者得到維持水電解質(zhì)平衡體液不足 與高熱致大量出汗、進(jìn)食減少等有關(guān) 。病人能描述體液的自我感覺，病人體液平衡無脫水現(xiàn)象評估出血量、出汗量、引流量、攝入量等與體液有關(guān)的指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄出入水量，及時了解每小時尿量。若尿量少于30ml/h，表示體液或血容

6、量不足，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師給予早期治療。鼓勵病人進(jìn)食、進(jìn)飲，提供可口、豐富營養(yǎng)的飲食，增加機(jī)體的攝入量。若有惡心，嘔吐，應(yīng)對癥處理，防止體液喪失嚴(yán)重而引起代謝失衡。密切觀察生命體征變化及末梢循環(huán)情況。告訴病人體液不足的癥狀及誘因，使之能及時反映并配合治療、護(hù)理患者是否及時反映體液不足的不適感患者是否出現(xiàn)脫水癥狀潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。引流管通暢，體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。密監(jiān)測生命體征，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹部體征，定期做引流液或血液的培養(yǎng)、抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。指導(dǎo)病人妥善固定引流管的方法，活動時勿拉扯引流管，保持適當(dāng)?shù)乃啥龋乐够撊绺箖菏构軆?nèi)膿液流入腹腔。保持引

7、流管通暢，避免扭曲受壓，如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗及抽吸。觀察引流液的量、性質(zhì)，并做好記錄。注意保護(hù)引流管周圍皮膚，及時更換潮濕的敷料，保持其干燥。在換藥及更換引流袋時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免逆行感染。告訴病人腹部感染時的腹痛變化情況，并應(yīng)及時報(bào)告?；颊邿o潛在并發(fā)癥雖發(fā)生但處理及時急性胰腺炎病人個性化護(hù)理計(jì)劃單科室： 床號： 姓名： 住院號:日期時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評價日期時間簽名急性疼痛: 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)患者疼痛減輕或無疼痛感，能積極配合治療及護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液對胰腺及周圍組織的刺激遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予解

8、痙、鎮(zhèn)痛藥物協(xié)助病人膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感鎮(zhèn)靜止痛 ： 全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力，改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥心理護(hù)理 關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預(yù)后，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。患者主訴疼痛減輕患者主訴無疼痛感有體液不足的危險 : 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)病人能描述體液的自我感覺，能維持病人體液平衡無脫水現(xiàn)象嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情 況準(zhǔn)確記錄2

9、4小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量發(fā)生休克迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣血癥，根據(jù)病情及時補(bǔ)充患者是否及時反映體液不足的不適感患者是否出現(xiàn)脫水癥狀營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，切口如期愈合禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持輕型急性胰腺炎一般1周后可開始進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食在病人行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療期間，需注意有無導(dǎo)管性、代謝牲或胃腸道并發(fā)癥

10、的發(fā)生。患者能夠攝入足夠營養(yǎng)患者攝入營養(yǎng)可體溫過高: 與胰腺壞死、繼發(fā)感染或井發(fā)胰腺膿腫有關(guān)。患者感染控制，體溫恢復(fù)正常發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴必要時予藥物降溫遵醫(yī)囑使用敏感、能通過血胰屏障的抗生素控制感染?；颊唧w溫恢復(fù)正常患者體溫能控制在38.5以下潛在并發(fā)癥： 出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時出血：密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；觀察有無血性液體從胃管、 腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便；保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；監(jiān)測凝血功能，及時糾正凝血功能紊亂；遵醫(yī)囑使用

11、止血和抑酸藥物；應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時行急診手術(shù)治療。胰瘺：取半臥位，保持引流通暢根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施；嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀，準(zhǔn)確記錄；必要時作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹。腸瘺： 持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質(zhì)質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥雖發(fā)生被及時發(fā)現(xiàn)處理胰腺癌病人個性化護(hù)理計(jì)劃單科室： 床號： 姓名： 住院號:日期時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

12、護(hù)理措施簽名護(hù)理評價日期時間簽名焦慮：與診斷為癌癥、對手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呓箲]/緊張的程度減輕，患者積極配合治療及護(hù)理根據(jù)病人對疾病知識的掌握程度，有針對性地進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人能配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病的康復(fù)。多數(shù)病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現(xiàn)否認(rèn)、悲哀、不良情緒，對手術(shù)治療產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，通過溝通了解其真實(shí)感受患者緊張/焦慮程度減輕患者主動配合治療及護(hù)理急性疼痛; 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咧髟V疼痛減輕或消失，感覺舒適維持舒適體位，減輕疼痛心理護(hù)理：耐心傾聽，重視患者主訴，做好疼痛相關(guān)的知識宣教，使患者正確認(rèn)識疼痛，以

13、保證疼痛治療的有效性。止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等?；颊咧髟V疼痛減輕患者主訴疼痛消失營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)攝入，切口如期愈合監(jiān)測相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食營養(yǎng)不良者，可經(jīng)腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況患者能夠攝入足夠營養(yǎng)患者攝入營養(yǎng)可潛在并發(fā)癥：感染、胰瘺、膽瘺、出血、血糖異常等。患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時感染：以腹腔內(nèi)局部細(xì)菌感染最常見，若病人免疫力低下，還可合并全身感染。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人有無高熱、腹痛和

14、腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。合理使用抗生素，加強(qiáng)全身支持治療。預(yù)防肺部感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因，其觀察及護(hù)理參見“急性胰腺炎病人的護(hù)理膽瘺及出血的觀察及 護(hù)理參見“膽管結(jié)石病人的護(hù)理”血糖異常的觀察及護(hù)理：動態(tài)監(jiān)測血糖水平，對合并高血糖者，調(diào)節(jié)飲食并遵醫(yī)囑注射胰島素，控制血糖在適當(dāng)水平；出現(xiàn)低血糖者，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥雖發(fā)生被及時發(fā)現(xiàn)處理胃癌病人個性化護(hù)理計(jì)劃單科室： 床號： 姓名： 住院號:日期時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名護(hù)理評價日期時間簽名焦慮/恐懼 ： 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)患者焦慮/緊張的程度

15、減輕，患者積極配合治療及護(hù)理鼓勵病人表達(dá)自身感受，根據(jù)病人個體情況提供信息，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對治療的信心多數(shù)病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現(xiàn)否認(rèn)、悲哀、不良情緒，對手術(shù)治療產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，通過溝通了解其真實(shí)感受還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理?；颊呔o張/焦慮程度減輕患者主動配合治療及護(hù)理營養(yǎng)失調(diào) ： 低于機(jī)體需要量 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，切口如期愈合根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食

16、物對不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)允足夠的熱量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術(shù)的耐受性注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，開始時每日56餐，術(shù)后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適?；颊吣軌驍z入足夠營養(yǎng)患者攝入營養(yǎng)可潛在并發(fā)癥： 出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理及時嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓，脈搏，心率。呼吸、神志和體溫的變化。加強(qiáng)對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，