保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)范文

1、.保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)X文 各位讀友大家好，此文檔由網(wǎng)絡(luò)收集而來(lái)，歡送您下載，謝謝索賠申請(qǐng)書(shū)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份XXXX分公司：我司已向貴司投保 險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為： 。 查詢保單本次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額 共計(jì)(大寫(xiě)) ( )。(詳細(xì)損失工程另附清單)特此向貴司提出索賠。公司年 月 日保險(xiǎn)合同申請(qǐng)日期： 年 月 日營(yíng)管處代碼：代理人聯(lián)系：代理人XX/申請(qǐng)人聯(lián)系：申請(qǐng)類(lèi)別(可多項(xiàng)選擇)： 醫(yī)療類(lèi)(AmR/HI/HR/PHI) 非醫(yī)療類(lèi) 豁免保費(fèi)類(lèi)申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單)：事故者XX：/護(hù)照：事故原因：意外適用意外發(fā)生的日期及時(shí)間：意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：受傷部位及傷勢(shì)：請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)意外是否報(bào)告公

2、安部門(mén) 口 是 口 否假設(shè)是，請(qǐng)寫(xiě)明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系：疾病適用本次疾病首次出現(xiàn)病癥的日期和描述：請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)既往是否有一樣住院病史假設(shè)有，請(qǐng)?jiān)斒觯罕敬巫≡哼^(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院假設(shè)有，請(qǐng)?jiān)斒觯杭僭O(shè)發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因口 是 口 否如是，請(qǐng)?jiān)斒觯杭僭O(shè)發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖口 是 口 否如是，請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。假設(shè)身故或發(fā)生重大疾病，請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。特別提示：根據(jù)2007年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)X的會(huì)議精神，本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)X簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合

3、同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原那么處理。診療經(jīng)過(guò)：日期/時(shí)間診斷醫(yī)院名稱醫(yī)師名字首次就診入院前門(mén)診入 院出 院意外事故必填：事故者職業(yè)內(nèi)容：工作單位地址：事故者現(xiàn)住地址：聯(lián)系：標(biāo)記為必填工程被保險(xiǎn)人是否曾在其他保險(xiǎn)公司投保人壽保險(xiǎn) 是 否 假設(shè)是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容：承保公司保單編號(hào)險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)期限受益人被保險(xiǎn)人是否參加社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn) 是 否本次理賠費(fèi)用社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)是否已經(jīng)結(jié)清 是 否索賠申請(qǐng)人XX：XX：索賠申請(qǐng)資料提示：疾病身成心外身故殘疾豁免保費(fèi)重大疾病醫(yī)療注1，非身故的理賠申請(qǐng)書(shū)必須由被保險(xiǎn)人作為受益人填寫(xiě)簽字，未滿18周歲的受益人由監(jiān)護(hù)人代為填寫(xiě)簽字。注2，假設(shè)受益人

4、為未成年人，除提供未成年人戶口本或出生證明外，還需提供監(jiān)護(hù)人XX明。注3，身故、豁免保費(fèi)、重大疾病理賠，受益人戶籍及XX明需提供原件。保險(xiǎn)合同正本理賠申請(qǐng)書(shū)(注1)受益人戶籍及XX明(注2,3)門(mén)急診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告出院小結(jié)及病情診斷證明書(shū)住院費(fèi)用清單醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)死亡證明書(shū)(正反兩面)戶籍注銷(xiāo)證明及火化證明殘疾鑒定書(shū)事故證明(如交通責(zé)任認(rèn)定書(shū))病理組織檢驗(yàn)報(bào)告理賠時(shí)效: 對(duì)于資料齊全、事實(shí)清楚的理賠案件自立案之日起24個(gè)工作日內(nèi)作出理賠決定，對(duì)于資料不全或者需進(jìn)一調(diào)查、核實(shí)的理賠案件自立案之日起60天內(nèi)作出理賠決定。本人同意貴公司以以下勾選方式之一支付理賠款項(xiàng)： 現(xiàn)金 默認(rèn)銀行轉(zhuǎn)賬：默認(rèn)

5、轉(zhuǎn)入本公司預(yù)留授權(quán)賬戶 其他銀行轉(zhuǎn)賬：轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人的其他個(gè)人賬戶，請(qǐng)同時(shí)提供申請(qǐng)人的賬戶存折復(fù)印件開(kāi)戶銀行名稱：_ 賬號(hào)： _ 貸記憑證: 匯繳件適用，請(qǐng)同時(shí)提供被保險(xiǎn)人授權(quán)聲明收款單位名稱(全稱)：_開(kāi)戶銀行名稱：_ 賬號(hào)： _被保險(xiǎn)人及理賠申請(qǐng)人授權(quán)及聲明1.所有曾為被保險(xiǎn)人診治的醫(yī)生出示的合格有效的書(shū)面診件，以及貴公司要求申請(qǐng)人出具的其他各種證件,均作為理賠證據(jù)的一部份。2.本人明白本人所填寫(xiě)的理賠申請(qǐng)書(shū)，并不代表貴公司已承諾向本人履行賠付責(zé)任。3.本人在此申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的全部?jī)?nèi)容均確實(shí)無(wú)訛。如有虛假，愿承當(dāng)法律責(zé)任。4.本人授權(quán)任何醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司或任何組織，以及凡熟悉被保險(xiǎn)人安康情況之人士,均可將事故者此次意外或疾病，既往之病癥及病歷之詳細(xì)資料向貴公司及其代表說(shuō)明。5.本人即使死亡或喪失能力,本人的繼承人或受讓人不可撤消或廢止上述授權(quán)而仍需受此項(xiàng)授權(quán)約束。此授權(quán)書(shū)之副本與正本具同樣效力。業(yè)務(wù)人員填寫(xiě)(理賠金額一萬(wàn)元