城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用管理規(guī)定

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用管理規(guī)定為進一步加強我院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┑氖褂霉芾恚冗_到合理控費，又能為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務的目的，根據(jù)海南省社保局基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，結合20XX年我院基金使用情況，制定20XX年醫(yī)保基金使用管理規(guī)定。一、醫(yī)保病人就醫(yī)管理1身份識別科室應對醫(yī)保住院病人進行身份和證件識別，確保人證相符。醫(yī)保科每月定期到科室進行檢查，發(fā)現(xiàn)人證不符應及時處理，必要時將有關情況向社保局報告。2出入院（1）科室不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療，否則按推諉病人處理，造成糾紛的，責任由當事人承擔；（2）科室要及時為符合出院條件的

2、參保人員辦理出院或自費住院；符合出院標準的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理，并及時將有關情況通知醫(yī)保科，由醫(yī)?？葡蛏绫＞謭蟾妗＝共∪藪齑?、壓床現(xiàn)象發(fā)生。3住院押金參保人員住院時應通知其繳交住院押金，一般不超過預計醫(yī)療費總額30%。病人拒絕繳交住院押金的，應及時報告醫(yī)?？疲舍t(yī)?？葡蚴猩绫＞謭蟾?。符合先診療后付費條件的病人按規(guī)定辦理。4就診記錄參保人員就診時應建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療必須在病程記錄中說明，并有結果分析。科室應做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、檢查結果、治療單記錄和病程記錄等“六吻合”。

3、5知情同意在醫(yī)療過程中，科室應保證參保人員知情同意權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。6轉診嚴格執(zhí)行醫(yī)院轉診制度，及時為符合轉診、轉院條件的參?；颊咿k理轉診或轉院手續(xù)。限于技術和設備條件不能診治的疾病，應向醫(yī)務科報告并按有關規(guī)定及時為參?；颊咿k理轉診、轉院手續(xù)。7檢查互認科室在診療過程中，應執(zhí)行醫(yī)院關于同級醫(yī)療機構所做的檢查、化驗結果，實行互認，充分利用，避免不必要的重復檢查。8.特殊檢查特殊檢查（大型設備檢查）項目主要診斷陽性率應達到70%以上。檢查檢驗費用占總費用的比例不得超過20%。因治療需要超出比例的，應在病程記錄上予以說

4、明。9.理療費用應嚴格掌握理療項目的適應癥，運動療法每日支付不能超過2次，遇偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓練時只能支付其中一項。二、目錄管理1藥品目錄科室應嚴格執(zhí)行國家及我省關于醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定，首選基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（201X版）（以下簡稱藥品目錄）內(nèi)藥品，目錄內(nèi)藥品使用率要達到90%以上。2基本藥物使用按照國家基本藥物目錄（201X年版,衛(wèi)生部令第93號），結合醫(yī)院實際，住院醫(yī)保病人國家基本藥物使用金額與藥品消耗總金額比應達到20%以上。3藥占比全院醫(yī)保病人藥占比28%，各科室醫(yī)保病人藥占比同醫(yī)院制定的科室藥占比指標。自費藥品費用占藥品總費用比例10%。4用藥原則

5、（1）限定使用臨床醫(yī)師應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，對使用目錄中限定使用范圍的藥品，必須在病程記錄中進行分析，并有相應的臨床體征、輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)。如參?；颊咭虿∏樾枰褂贸鱿薅▓箐N范圍的藥品，醫(yī)師須征得病人或家屬同意并簽署知情同意書，否則其費用由責任醫(yī)師承擔。凡超出藥品說明書適應癥以外的用藥，費用由責任醫(yī)師承擔。（2）醫(yī)保用藥根據(jù)醫(yī)保用藥原則，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品，首選相同品種劑型中效果相當、價格低廉的藥品。同類藥品原則上不宜聯(lián)合使用。（3）貴重藥品病情需要使用貴重（單次用藥劑量費用超過100元）藥品治療時，應告知

6、患者或家屬，并與患者或其家屬充分溝通及簽字確認，并在病程記錄中說明使用原因。（4）抗菌藥物使用嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則與抗菌藥物臨床應用管理辦法等規(guī)定及抗菌藥物分級管理制度，住院醫(yī)?；颊呖咕幬锸褂寐什怀^50%，清潔手術預防使用抗菌藥物比例不超過30%，門診抗菌藥物使用率不超過20%。（5）出院帶藥醫(yī)保住院患者出院時，只能開具與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量，品種數(shù)不得超過4種。不得帶檢查和治療項目出院。（6）處方管理門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明

7、理由。行動不便者不超過2周用量。對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由者，暫停其處方權，并報社保局備案。5診療項目科室原則上應向參?；颊咛峁┗踞t(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍內(nèi)的醫(yī)療服務。超基本醫(yī)療保險診療項目與服務設施目錄范圍的項目時，應讓患者填寫自費項目知情同意書，征得患者或其家屬同意并簽字確認后存入病歷檔案。6特殊檢查應嚴格掌握各項檢查適應癥，特殊檢查（如彩超、CT、MRI等）應盡告知義務，并經(jīng)患者或家屬同意簽字后實施。7耗材使用嚴格執(zhí)行醫(yī)院耗材使用申請審核制度，嚴格掌握使用適應癥，使用高值耗材（單項金額

8、超500元）應告知患者或家屬，并與患者或其家屬充分溝通及簽字確認方可使用。如違規(guī)使用，責任醫(yī)生將承擔相關費用。三、臨床路徑管理醫(yī)保住院病人應實施臨床路徑管理，對符合進入臨床路徑標準的醫(yī)?；颊呷虢M率不低于50%，入組完成率不低于70%。四、科室醫(yī)保基金指標分配原則根據(jù)社保局醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預付制分配原則，醫(yī)院將年度全院醫(yī)?；痤A付總額預留10%作為醫(yī)療服務質(zhì)量保證金，5%作為儲備基金，支持科室開展新技術新項目，余下85%分配到各相關臨床科室，分配方法：結合各臨床科室專業(yè)特點和去年醫(yī)保病人收治及指標完成情況，將醫(yī)?；鸱峙涞礁飨嚓P科室，分配金額詳見附件3。5、 考核醫(yī)保基金使用管理實施月考核與年度

9、考核，具體如下：（一）月考核1醫(yī)?？泼吭?日前將各臨床科室上個月科室醫(yī)保基金使用情況進行統(tǒng)計并在OA網(wǎng)公布，對基金超支科室予以警示，幫助科室查找原因，并督促整改；同時于每月5日前向分管副院長及院長匯報上月全院醫(yī)?；鹗褂们闆r，以便醫(yī)院做出調(diào)控的決策。2科室月醫(yī)?；鹬笜顺ВП壤?lt;50%的，按實際超支比例扣罰科室該月績效工資；超支比例50%的，按50%扣罰科室該月績效工資；3醫(yī)?；鸪Э劭罘謹偅横t(yī)生占80%，護士占20%； 4按科室當月考核后醫(yī)生績效總額 X 超支比例 X 80%，科室當月考核后護士績效總額 X 超支比例 X 20% 進行扣款，超支比例50%的，按50%計算； 5另

10、對科室第一負責人（主任）按照超支比例扣管理獎，按當月主任管理獎 X 超支比例進行扣款，超支比例50%的，按50%計算。6醫(yī)保管理領導小組每月組織醫(yī)?？?、醫(yī)務科、護理部、臨床藥師室、財務科及器材科等部門人員對醫(yī)保病人住院治療情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并督促整改；（二）年度考核年終結算后，醫(yī)院將對科室基金使用情況進行考核后返還扣款，返還金額根據(jù)考核（考核方法見附件2）結果而定。計算公式：返還金額考核分值/100×全年本科室基金扣款總額×返還比例，返還比例如下：1科室全年有結余但有過扣款的，100%返還扣款金額。 2科室全年超支10%（含）以內(nèi)的，醫(yī)院分擔80%，科室分擔

11、20%,即將科室全年扣款金額的80%返還給該科室。3科室全年超支10%以上的，醫(yī)院分擔60%，科室分擔40%,即將科室全年扣款金額的60%返還給該科室。4科室扣款原則上按照個人實際扣款金額和科室返還比例返還到個人，比如A科室返還比例為60%，職工B 2016年累計因醫(yī)保被扣款1000元，則原則上返還職工B 600元。5科室第一負責人（主任）返還扣款金額參照以上原則，即科室全年有結余，則100%返還主任被扣的管理績效工資；超支10%（含）以內(nèi)的，按80%返還；超支10%以上的，按60%返還。（三）其他考核1由于違反醫(yī)療保險政策及醫(yī)保病人住院管理制度、操作規(guī)程，發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療投訴，被社保局拒絕

12、支付醫(yī)療費用的，拒付部分的費用由責任科室或責任人承擔；2在醫(yī)療服務過程中，存在以下違規(guī)操作：（1）頂替住院、掛床住院、分解住院；（2）住院病人到門診交費或另設賬號交費、到社會藥店購藥；（3）違反衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定，過度檢查、過度治療；（4）違反用藥管理規(guī)定、超適應癥用藥等，造成社保局拒付費用的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組審核確認屬實的，拒付部分的費用由責任科室或責任人承擔。六、執(zhí)行時間本規(guī)定自20XXXXX年1月起執(zhí)行，以往與本規(guī)定有不一致的，以本規(guī)定為準。附件：1.醫(yī)保管理工作領導小組 2.醫(yī)療保險服務質(zhì)量年終考核評分表 3.20XX年各科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱峙渲笜?附件1： 醫(yī)保管理工作領導

13、小組一、人員組成組 長：XX副組長：XX、XX、XX、XX組 員：XXX辦公室設在醫(yī)保科，主任：XX（兼）二、工作職責：1.在院長領導下，負責本院的醫(yī)療保險工作，保障全院醫(yī)療保險任務的完成。2.按照醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議要求，建立相應的部門管理制度、工作流程以及崗位責任制。3.督導臨床科室選用適宜的診療指南指導參?；颊叩脑\療服務，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務行為，用質(zhì)量指標評價診療服務質(zhì)量，保障參?；颊咴\療服務的權益。4.督促醫(yī)生使用海南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄與國家基本藥物目錄范圍內(nèi)的藥物，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例。5.采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用

14、控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當?shù)尼t(yī)療行為。6.做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準，提高服務透明度。7.定期與不定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，評價整改意見與措施的成效。8.定期與不定期對來院患者、全院職工開展多種形式的醫(yī)療保險政策宣教活動。9.每月定期向院長匯報醫(yī)?；鹗褂们闆r，每季度對全院醫(yī)?；鹗褂们闆r進行評估，并將評估結果報院領導。附件2： 醫(yī)療保險服務質(zhì)量年終考核評分表項目分值評分標準扣分情況單項得分備注次均費用增幅20同期比增加1%扣0.5分藥占比20同期比增加1%扣0.5分住院人次與上年同比25同期比降低1%扣0

15、.5分基藥使用率10同期比低標準1%扣0.5分基金超標率25同期比超標1%扣0.5分合計100總備注：以上項目統(tǒng)計均按醫(yī)保病人數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計算結果不足1%的按四舍五入計算。附件3： 20XX年各科室城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸱峙渲笜?單位：萬元科 室年指標月指標內(nèi)科系統(tǒng)消化內(nèi)科146.0012.17 心血管內(nèi)科208.3017.36 腎內(nèi)科75.006.25 內(nèi)分泌內(nèi)科75.006.25 中心ICUX8.0015.67 感染性疾病科42.703.56 呼吸內(nèi)科168.6014.05 中醫(yī)科109.109.09 神經(jīng)內(nèi)科148.8012.40 全科醫(yī)學科130.0010.83 腫瘤-血液內(nèi)科109.109.09急診重癥監(jiān)護室77.456.45 內(nèi)