中國醫(yī)師協(xié)會心血管疾病介入診療培訓第月習題及答案

1、1 1）冠脈介入治療的適應癥是什么1.無癥狀心肌缺血或加拿大心臟學會I-II級心絞痛： 左主干病變應行血運重建但不適宜冠脈大橋；PCI可能適 用于非前降支近段病變，病變血管負責中等面積存活心肌血供。III級心絞痛：正在接受藥物治療，血管上存在一處或多處適宜介入病變，預計成功率高?；蚝喜㈧o脈橋血管 病變或多處狹窄不適宜再次行外口手術(shù)， 非介入檢查沒有缺血證據(jù)或正在接受藥物治療的兩到三支病變其前降支 近段存在明顯狹窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3.不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者：如果患者無嚴重伴發(fā)疾病且冠脈病變適宜PCI，應盡早行PCI治療2 2） 冠脈介入治療的術(shù)前準備主要包括哪些評估適應證和

2、禁忌證，基本病情評價：病史、體格檢查、輔助檢查，知情同意，術(shù)前用藥，器械和人員準備。3 3） 請描述現(xiàn)代冠脈介入治療病例操作的完整步驟（一）PCI適應癥（二）早期策略1.直接PCI2.轉(zhuǎn)運PCI3.補救性PCI（二）患者的風險評估1.患者基本情況及基礎(chǔ)疾病因素（1）年齡（2）性別（3）心臟功能（4）糖尿病（5）腎功能（6）合并疾病2.冠脈病變解剖因素（三）術(shù)前準備（四）PCI策略以及手術(shù)支持1.藥物支持（1）硝酸甘油 （2）肝素（3）GP IIb/IIIa受體拮抗劑2.器械支持（1）臨時起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和遠端保護裝置（4）左心室輔助裝置五）術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪1.術(shù)后用藥（1）

3、抗血小板藥物治療（2）抗凝治療 （3）術(shù)后水化（4）其他二級預防用藥；1）抗高血壓治療；2）調(diào)脂治療3）糖尿病治療4）ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗劑7）beta受體阻滯劑2.術(shù)后監(jiān)測（1）癥狀（2） 生命體征 （3）心肌損傷標志物。 （4）血肌酐 （5）心電圖3.術(shù)后隨訪。二、PCI操作過程（一）手術(shù)入路的選擇1.經(jīng)股動脈途徑2.經(jīng)橈動脈途徑3.肱動脈途徑（二）導引導管置入（三）導引導絲的準備和置入（1）導引導絲的準備（2）導引導絲的送入（四）球囊擴張（五）支架置入和后擴張（六）撤出介入器械并處理穿刺技術(shù)三PCI效果評價（一）造影成功標準（二）手術(shù)成功標準PCI達到血管造影成功標準且在住

4、院期間無嚴重臨床并發(fā)癥（如死亡、MI、急診CABG）；（三）臨床成功近期臨床成功 包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；遠期臨床成功 是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6個月以上。4 4）抗血小板藥物和低分子肝素抗栓治療的重要意義急性冠狀動脈綜合征的現(xiàn)代抗凝治療原理是基于如下的認識，即病變血管表面易碎斑塊的破裂是啟動一系列事件并導致血栓形成的原因.當易碎斑塊內(nèi)容物暴露于血流中時，血小板就粘附到內(nèi)皮下基質(zhì)上，并釋放ADP和血栓素A2，促使導致凝血酶生成的反應放大。其結(jié)果是血小板聚集反應就會發(fā)生發(fā)展。此外，凝血的級聯(lián)反應就被 激活進而導致纖維蛋白鏈形成?？顾?/p>

5、治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司 匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）能夠阻斷血小板聚集觸發(fā)的凝血過程啟動，而抗凝治療（普通肝 素、低分子肝素和比伐盧定）能夠阻斷凝血酶參與的血栓進展過程，合理的應用抗栓治療能夠降低冠心病患者的 死亡率和致殘率，改善患者的預后。5 5）如何合理地確定冠脈介入治療的方案在完成了CAG以及其他對冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲 得的冠脈病變特征結(jié)合患者的臨床癥狀、 客觀證據(jù)以及合并的疾病等情況決定介入治療的策略。 同時還要考慮手 術(shù)相關(guān)的風險， 包括手術(shù)并發(fā)癥以及合并用藥所帶來

6、的風險 （如對比劑腎病、 雙重抗血小板治療導致的出血風險 等），綜合評價風險/獲益比。最后選擇合理的技術(shù)手段，完成介入治療。在此過程中，應將循證醫(yī)學證據(jù)、相關(guān) 指南與術(shù)者經(jīng)驗、患者的意愿進行有機的結(jié)合，以期獲得最佳的治療效果。6 6）如何評價穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛介入治療策略的不同對于穩(wěn)定型心絞痛，PCI的價值主要在于緩解癥狀。因此對于這一部分患者，問題的關(guān)鍵主要是兩點：第一， 對于改善生活癥狀這一適應癥，優(yōu)化藥物治療是前提；第二，對于降低心血管事件這一適應癥，準確合理的危險 分層是關(guān)鍵。NSTE-ACS的PCI指征以及手術(shù)時機更為復雜。其治療策略取決于危險分層。根據(jù)目 前的證據(jù)，高?；?/p>

7、者傾向于選擇早期介入治療，而低?；颊邇?yōu)先考慮早期保守治療。7 7 ）急性心肌梗死介入治療的選擇策略何為直接PCIPCI、易化 PCIPCI、轉(zhuǎn)運 PCIPCI 和聯(lián)合 PCIPCISTEMI早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），以盡可能地挽救瀕死心肌，降 低患者急性期的死亡風險并改善長期預后。 直接PCI:對于發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。轉(zhuǎn)運PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動力學不穩(wěn)定的患者。易化PCI是指先藥物治

8、療后按計劃即刻施行PCI。指對發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解 藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GP IIb/IIIa受體拮抗劑） ，之后按計 劃即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時間，使藥物治療和PCI更有機結(jié)合。補救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。8 8）糖尿病患者介入治療策略的確定應該考慮哪些因素糖尿病合并冠心病患者的多支血管病變者較多，血管病變多呈彌漫性、小血管病變、長病變的發(fā)生率較高。 胰島素依賴型糖尿病患者合并微血管病變， 且血管的脆性增高。 糖尿病也是再狹窄的最主要危險因素

9、。 糖尿病患 者行血運重建術(shù)的效果較差，死亡率和再狹窄發(fā)生率較高。適應癥:DES置入是糖尿病患者PCI的最佳選擇。DES顯著降低再狹窄的發(fā)生率。高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。早期PCI的獲益與非DM相似。DM合并STEMI的患者獲益于早期再灌注治療， 獲益與非DM相似。需考慮以下兩方面:1.治療策略的制定: 多 支、多處復雜病變是否需要完全血管重建介入與搭橋哪種重建策略更佳2.臨床效果的評估:采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是會增高遠期不良心血管事件是否增加注意事項1. DM AMI患者， 急診PCI手術(shù)的成功率和住院期間無心臟事件生存率與非DM無顯著差異。 根據(jù)

10、患者的病變血管以及其直徑、病變部位和是否殘留血栓而選擇。如果血直徑且病變處有明顯的血栓征象，宜選用 裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少術(shù)后治療費用。2.糖尿病小血管病變的患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，DES可以顯著降低此類患者的再狹窄綠。因此，小于的血管病變，應首選DES。糖尿病左主干病變、分叉病變、彌漫長病變、LAD病變的患者行PCI也應考慮DES。3.糖尿病合并多只冠脈病變和左主干分叉病變的患者，手 術(shù)應首選CABG。4.他汀類藥物長期治療能夠改善糖尿病患者的動脈血管情況，提高糖尿病患者無心臟事件生 存率，建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物作為圍術(shù)期和二級預防基礎(chǔ)用藥。9 9）簡述導引導管

11、的選擇原則導引導管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應依據(jù)冠脈開口的解剖特點、 升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。1010 ）評價導引導管的主要參數(shù)有哪些如何獲得良好的支撐力主要參數(shù)有：支持力、順應性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性） 。 導管本身具有的支持力（被動支持力）而言，導引導管直徑越大其支持力越強，一般做CTO或鈣化、扭曲病變， 需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用7Fd的導引導管。根據(jù)不同的血管形狀，可以深插6F導引導管進入 冠脈獲取更大的支持力（主動支持） ，這時通過深插導引導管獲取的主動支持力可能會明顯大于導管本身所提供 的被動支持力。

12、深插時，一定要注意血管走形、直徑及導引導管的形狀和直徑，較直的導引導管（如短頭、改良 形狀）和較細的導引導管便于深插和減小對冠脈的損傷，常選擇6F或7F導引導管。1111 ）導引導管操作的技巧是什么冠脈開口方向不同時，如何合理地選擇導引導管導引導管的選擇要求造影顯示同軸性好、 支持力好及冠脈內(nèi)壓力好， 基本選擇原則應依據(jù)冠脈開口的解剖特點、 升主動脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。1.前降支 在大多數(shù)病例選擇導引導管。 如左主干開口較高或主動脈根部較小， 可用導引導管。 如果左主干較短， 短頭的導引導管可以提供較好同軸性選擇?？梢栽谥┲胛换蚝笄拔坏玫阶C實。對于LAD扭曲、鈣化或閉塞病變 等使操

13、作導引導管困難的病例，應選擇Amplatz、Voda、XB或EBU等支持強的導引導管，Amplatz導引導管 的第二彎曲可抵在主動脈竇。而Voda、XB、EBU導引導管的第二彎可抵在主動脈對側(cè)壁上，提供較強的支持。2.左回旋支 回旋支血管成形術(shù)有時會因其內(nèi)在的彎曲造成導絲以及球囊通過困難。一旦進入左主干，輕柔地順時針旋轉(zhuǎn)JL4導引導管可以獲得穩(wěn)定的同軸向插入。當主動脈根部擴張或JL4導引導管頭部指向前方時，選擇JL5是可行的。對于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用AL導管。當近端血管扭曲、CTO或遠端靶血管存在病變時，Amplatz導管也能夠為球囊通過病變提供附加的支持力。如果 其部分

14、撤出以免損傷血管。必須小心地將Amplatz導管從冠脈中撤出，以類似Judkins導管的方式簡單地撤出將會導致導管頭進一步指向血管。因此為了撤出Amplatz導管，不能直接上提導管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導管，使 導管頭離開開口后上提導管，以免損傷冠脈開口。3.右冠狀動脈 右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達到，而且右冠開口病變多見，如導管操作不當可直接 造成開口的撕裂，因此選擇指引導管應更加謹慎。對于水平方向的RCA以及大部分近端病變，JR4導引導管就 能滿足要求。當開口朝上呈牧羊鉤狀，JR4的管尖與右冠不能同軸，導絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀 近端，因此需要附加支持力，應考慮應用Ampl

15、atz Left導管或Hockey-stick。4.冠脈起源異常 左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用JR4或Amplatz導引導管?？色@得成功。Amplatz導管插入過深，應將另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用AL導引導管。如果常規(guī)導引導管不能發(fā)現(xiàn)右冠開口，不可盲 目、重復操作，應進行升主動脈造影或復習左冠造影影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。目前對于左冠起源于左冠 狀竇前壁或無冠竇的冠脈畸形尚無適當?shù)膶б龑Ч芸蛇x擇，尤其是對于合并升主動脈擴張的病例，難度將更大。1212 ）導引導絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些評價不同導引導絲的主要參數(shù)是什么結(jié)構(gòu)分為三部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間

16、段以及近端推送桿段。中心鋼絲貫穿的粗細和變細階段的長短、方式?jīng)Q定了導絲的支持力、推送力和柔軟度。中心鋼絲越粗，末端錐形 變細越短，導絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細長，導絲支持力、推送力差，但越柔軟。各部 分獨特的設(shè)計和用料決定了它的調(diào)節(jié)力、通過力、頭端的柔軟性以及對后續(xù)器械的推送力、支持力。導引導絲性能（1）導絲的調(diào)節(jié)能力 即扭控性，指操作者旋轉(zhuǎn)導絲近端，導絲遠端隨之扭動的能力，其反映導絲 尖端的操控性，主要取決于導絲尖端和中心鋼絲結(jié)構(gòu)。（2）導絲的柔軟性 主要取決于導絲的直徑、尖端結(jié)構(gòu)以及連接段變細長短； （3）導絲的推送力 即導絲通過病變的能力，取決于導絲中心鋼絲硬度及中間

17、細段方式，中 心鋼絲越粗、變細段越平緩、成錐形，其推送性越強。柔軟、推送力差的導絲操作較安全，因?qū)Ыz頭運動容易受 阻，不易穿孔，因此在操作導絲時切忌快速用力推送導絲，尤其在做完全閉塞或高度狹窄病變時，應耐心輕柔 轉(zhuǎn)動導絲尖端，尋找真腔。 （4）導絲的支持力 導絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。1313 ）簡述冠脈球囊的主要類型評價球囊的主要參數(shù)指標為何按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.固定導絲球囊；2.單軌球囊或快速交換球囊；3.經(jīng)導絲球囊（OTW）；4.灌注 球囊。按球囊材料的不同順應性分為順應性球囊、半順應性和非（低）順應性球囊。不同用途的球囊導管其評價指標不盡相同。預擴張球囊和后擴張球囊的順

18、應性要求不同。預擴張球囊的性能評價指標是：球囊導管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達和通過目標病變；可控性好，能夠精確擴張和測量病變（長度和直徑） ；重裹性良好，對于較長的病變一次擴張不夠長，重復擴張時外徑恢復良好；有良好的耐穿刺能力；預擴張球囊的性能評估主要包括以下幾個方面：推送性；跟蹤性；通過性；球囊外徑；球囊材料。1414 ）“對吻”技術(shù)對球囊的要求如何外徑較小、通過能力強；對吻擴張使用非順應性球囊以實現(xiàn)支架整形。1515 ）請按照不同的分類方法，簡述冠脈支架的種類評價冠脈支架的主要參數(shù)是什么1.根據(jù)支架的置入的方式分類（1）自膨脹支架 （2）球囊擴張支架；2.根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計分類（1

19、）纏繞支架 （2）環(huán)狀支架 （3）管狀支架 （4）網(wǎng)狀支架 （5）多重設(shè)計的支架 （6）特殊用途的支架；3.根據(jù)X線下的可視性分類（1）高可視性（2）中可視性（3）低可視性；4.根據(jù)支架的材料分類 （1）醫(yī)用不銹鋼支架（2）鉭金屬支架（3）帶有鉑金屬核心的鈷合金 （4）鎳鈦合金支架 （5）鉑銥合金支架（6）新型鈷合金支架 （7）金屬被膜支架 ；5.根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類（1）金屬裸支架（2）涂層支架和藥物洗脫支架。 主要參數(shù)：1.生物相容性，2.柔軟性，3.跟蹤性，4.跨越性，5.可視性，6.可靠的伸展性能。7.金屬表面 積，8.徑向支撐力，9.縮短率，10.球囊通過已釋放支架的

20、可能性，11.彈性回縮率，12.預裝支架命名壓，13.概率破裂壓和平均破裂壓。1616 ）何為藥物洗脫支架其主要適應癥是什么DES以支架為載體，靶向性攜帶藥物到達血管損傷部位，并在一定時間內(nèi)持續(xù)作用與 支架置入部位，抑制血管壁的炎癥反應和內(nèi)膜的過度增生，降低介入治療后再狹窄的發(fā)生率。 支架式局部藥物釋放的理想平臺，它與涂層基質(zhì)以及生物活性藥物構(gòu)成了DES的三個基本部分。（1）DES的臨床適應癥有缺血證據(jù)的冠心病， 尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險的患者。研究顯示對ACS（含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（2）推薦的病變/血管適應癥自身冠狀動脈病變、CTO、小血管（靶血管直徑15mm）。（3）病變/血管的相對適應癥 分叉/血管開口出病變、CTO、多支病變、無保護的左主干