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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上放射工作人員證申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)單位(蓋章): 申請(qǐng)日期: 填 寫 說 明一、“放射診療項(xiàng)目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷,射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等;二、“工作崗位”一欄填寫部門、科室、車間、工種等,“申請(qǐng)人員基本情況一覽表”中的“申請(qǐng)類型”一欄填寫初次申請(qǐng)、變更等,如申請(qǐng)類型為“變更”,應(yīng)注明變更內(nèi)容,“申請(qǐng)人員基本情況一覽表”可增加續(xù)頁;三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙,逐頁加蓋公章;凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印”并加蓋單位公章。 四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印,內(nèi)容應(yīng)完整、
2、準(zhǔn)確,字跡工整清晰;申請(qǐng)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同,使用A4紙打印,不要自行更改。五、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致,不得前后矛盾,并應(yīng)按順序排列?!奥殬I(yè)照射種類代碼”按下表填寫。 單位名稱法定代表人單位地址負(fù)責(zé)人/業(yè)主聯(lián)系方式固定電話聯(lián)系人移動(dòng)電話放射工作項(xiàng)目郵編職工人數(shù)放射工作人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目: 放射工作人員證附申報(bào)材料:(請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”)1.職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人兩年內(nèi)經(jīng)職業(yè)健康檢查,符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料(復(fù)印件),新上崗人員須出具6個(gè)月內(nèi)符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料 頁2.申請(qǐng)人經(jīng)符合省級(jí)衛(wèi)生行政
3、部門規(guī)定條件的單位組織的放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)考核合格的證明材料(復(fù)印件) 頁3.申請(qǐng)人2寸近期免冠照片1張(背面注明工作單位和姓名) 張4.授權(quán)委托書及被委托人身份證復(fù)印件(申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供) 頁5.其他材料 頁附申報(bào)材料共 件 頁承諾書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法,符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為,本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位(簽章):法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主(簽名): 年 月 日專心-專注-專業(yè)申請(qǐng)人員基本情況一覽表姓 名性別出生日期居民身份證號(hào)碼從事放射工作時(shí)間工作崗位職業(yè)照射種類代碼申請(qǐng)類型變更項(xiàng)目備注授 權(quán) 委 托 書茲授權(quán)委托 (身份證號(hào)碼: )代表我單位(本人)全權(quán)負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政許可證件申領(lǐng)工作的相關(guān)事宜。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。 委托單位(簽章): 委托人(簽名): 被委托
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