個案護理書寫模板

1、關于專科護生畢業(yè)論文的有關規(guī)定?？谱o生撰寫畢業(yè)論文是高等教育教學過程中重要的實踐教學環(huán)節(jié)，也是專 科護生獲取畢業(yè)證書的必要條件之一。為了加強畢業(yè)生論文工作，根據(jù)我系教學 的實際情況，特制定本規(guī)定。一、體裁類別畢業(yè)論文要求撰寫原著類的個案護理報告。二、篇幅格式 論文全文要求3000字以上，使用標準標題序號。個案護理 報告的格式需符合以下規(guī)范，不符合規(guī)范要求者按不及格論處。1.前置部分5項。文題；作者；摘要（100字左右）；關鍵詞; 英文摘要（暫不作要求）。2.正文部分4項。前言（300字）；病例介紹（500字左右）； 護理（1500字左右）；討論（體會或小結(jié)500字以上）。3.后置部分1項。參考

2、文獻。三、親護病例個案護理報告要求撰寫1例親自參與護理的病例，不要使 用他人護理的病歷資料。四、經(jīng)驗體會認真總結(jié)自己護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者 留下的深刻啟迪。五、嚴禁抄襲 獨立完成個案護理報告的寫作，不得抄襲、套用期刊雜志上 的論文，或從網(wǎng)上下載他人的文章；不得弄虛作假，同學之間不得撰寫同一病例 的論文。發(fā)現(xiàn)抄襲者按不及格論處。六、論文審閱護生進入醫(yī)院開始臨床實習后即應著手個案護理報告的選 題、資料搜集和論文寫作。論文完稿后需請具有中級以上職稱的帶教老師提出修 改意見，定稿后請指導老師審閱并寫出評語和建議成績（等級成績）。實習結(jié)束 后按時上交班主任。七、成績評定 上交的論文由護

3、理系組織專業(yè)教師進行評審，并寫出評審意 見和給出評定的等級成績(優(yōu)秀、良好、及格、不及格)。論文評分標準：綜合 評價4個方面。真實準確；新穎先進；符合規(guī)范；文筆流暢。八、論文重寫 論文評審不及格者，允許在規(guī)定期限內(nèi)重寫。重寫后成績?nèi)?不及格者，不發(fā)畢業(yè)證書，只發(fā)肄業(yè)證書。九、打印規(guī)范 論文采用A4紙(大16開紙，29.7cmX 21cm)打印，頁 腳居中打印頁碼，左側(cè)裝訂，正文1.5倍行距。字體、字號要求如下：1.論文前置部分(1)文題3號黑體字(2)作者 姓名：5號楷體字；單位：5號宋體字。(3)摘要 標題：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。(4)關鍵詞 標題：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。(5

4、)英文摘要 參考上述中文4項，內(nèi)容用5號英文正體字。2 論文正文部分(1)一級標題(大標題)4號黑體字。(2)二級標題(小標題)5號黑體字。(3)正文內(nèi)容5號宋體字。3.論文后置部分參考文獻 標準：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。十、裝訂順序1.封面下載護理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。2.畢業(yè)論文個案護理報告。3.成績評定表 下載護理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。附件1.個案護理報告的寫作格式與要求2.畢業(yè)論文個案護理報告例文常德職業(yè)技術學院護理系2010年11月25日個案護理報告的寫作格式與要求一、 概述個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術論文 的一種形式。個案護理報告是對單個或幾

5、個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結(jié)后作出的報告。 由于個案護理報告是對單個 病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結(jié)個體化整體 護理的經(jīng)驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規(guī)律積累病例資料。像護理 病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪， 對促進護理 科學的發(fā)展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區(qū)別在于樣 本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。二、 寫作格式個案護理報告其前置與后置部分同規(guī)范標準的實驗報告的寫作格式，正文部 分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內(nèi)容。（一）前置部分文題；作者；

6、摘要（概述性摘要，100字左右）；關鍵詞；英文 摘要。（二）正文部分1 前言（300字）（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何 處。（2）個案寫作的目的與意義2.病例介紹或臨床資料（500字）病例重點介紹與護理有關的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例 簡介包括：患者一般情況；病史；醫(yī)護過程及效果；轉(zhuǎn)歸等。3.護理(2000字左右)此部分是個案護理寫作的重點內(nèi)容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理 措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細 具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：(1)治療護理醫(yī)囑護理(執(zhí)行醫(yī)囑

7、)：如用藥護理、輸液護理、給氧護 理、導管護理等；對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。(2)觀察護理病情觀察與處理；重癥監(jiān)護與搶救；功能監(jiān)護與指 導；傷口觀察與護理；并發(fā)癥觀察與護理；感染的預防與控制等。(3)生活護理飲食護理；排泄護理；皮膚護理等。(4)康復護理功能訓練等。(5)消毒隔離隨時消毒，終末消毒；傳染病隔離，保護性隔離。(6)心理護理心理支持(傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導)。(7)健康教育入院教育；住院教育；出院教育。4.出院指導或家庭康復指導此部分可并入護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。5.討論、體會或小結(jié)(300字)(1)特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同

8、之處。(2)主要的護理問題，護理配合治療的重點。(3)重要的或關鍵的護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。(4)護理效果評價，可對比護理結(jié)果與預期護理目標進行評價，也可用患 者的反映對護理效果進行評價。(5)護理體會，認真總結(jié)護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者留 下的深刻啟迪。(6)概述性總結(jié)，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地 作出總結(jié)(小結(jié))。(三) 后置部分參考文獻。三、寫作要求1.特殊病例個案護理報告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊， 具有新、稀、奇、特等特點。(1)復雜病例的護理臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度 大，但通過精心的治療與護理

9、，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發(fā)多 器官功能衰竭患兒的護理”，“1例髓關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的 護理”等。(2)危重病例的監(jiān)護如“1例心肌梗死患者的護理”。(3)罕見病例的護理。(4)常見病不常見表現(xiàn)病例的護理。(5)藥物少見不良反應病例的護理。(6)應用新技術、新療法、新措施病例的護理。(7)誤診誤治病例的護理。(8)首發(fā)病例的護理首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導和實踐經(jīng)驗， 沒有現(xiàn)成的常規(guī)護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理，2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護理，2

10、009年發(fā)生的首例甲型HZ流感患者的護理，2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護理等。2.親護病例 個案護理報告的病例應來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應手。3.資料完整 選擇的病例不僅要有特色，而且要求護理資料記錄完整。從 入院評估到每日評估，以及每天的護理措施和護理結(jié)果均有完整記錄。因為寫作 不僅需要使用醫(yī)生記錄的診療資料，更需要使用護士記錄的護理資料。4.格式孰悉要孰悉個案寫作的格式與要求，閱讀權威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。5.彰顯獨特 個案護理報告應該用怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法, 而不僅僅是局

11、限于常規(guī)護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護 理措施，僅用常規(guī)護理往往解決不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創(chuàng)新 嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。6.評價效果 可將護理結(jié)果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。7.認真修改“文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反 復修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復修改，也應虛心請教專家 指導后認真修改，以求不斷完善。個案護理報告題目_姓名_專業(yè)_班級_學號_指導教師姓名1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護理高莉麗 徐敏 賈麗麗

12、 王紅 謝坤（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科，江蘇 南京210002）【摘要】總結(jié)1例宇足口病并發(fā)多臟器功能衰竭患兒的護理根據(jù)患兒護理準點我們采駅丁冰毯降溫、血笛保護等針對 性護理措施.經(jīng)精心護理，患兒捷危為安，康復出睨.【關鍵i司】乎足口??；多器官功能衰再；護理Nursing care of a child with hand, food and mouth disease complicating multipleorgan failure/GAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANG Hong, XIE KunAbstract Tliis paper summarizes

13、 the nursing care of child witli hand, food and mouthdisease complicating multiple organ failure, such as use of ice-blanket and strategies of vesselprotection. As a result, the child recovered well and was discharged after rehabilitation.Key words Hand, food and Mouth Disease; Multiple Organ Failur

14、e; Nursing Care手足口?。╤and, food and Mouth Disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性 傳染病，常見科薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71型）。多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、 口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預后良好。但少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹等，病情進展迅速，病死率商。2008年4月，安徽省阜陽市及其周邊地區(qū)發(fā)生由EV71型腸道病毒引起的手足口病，疫情波及 范圍廣，重癥病例多，在短時間內(nèi)死亡人數(shù)多。2008年5月5日至6月5日，我院醫(yī)療 隊趕赴安徽省亳州人民醫(yī)院指導救治工作，幫助控制疫

15、情，病死率得到控制。5月8-29日， 成功救治1例手足口病并發(fā)多器官衰竭的患兒。現(xiàn)將護理體矣報告如下：1臨床資料患兒男，15個月。因手足口病II期（神經(jīng)系統(tǒng)受累階段）于2008年5月8日入院。 為控制病惜， 立即使用大劑量丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫功能和大劑量甲基強的松龍沖擊治療， 同 時配合降顱降壓、抗病毒、退熱等綜合治療。5月10日凌昌，患兒病情加重，出現(xiàn)四肢冰 冷，血壓為169/93mmHg（lmmHg=0.133kPa）,意識不清，潮式呼吸，口腔內(nèi)涌出大 量粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體。即入重癥監(jiān)護室搶救，給予機械通氣、 心電監(jiān)護等。5月14 0,患兒意識逐漸清楚，刺激后有咳嗽

16、反射。多次宣查血氣分析均提 示在正常范圍，試脫機后，患兒呼吸平穩(wěn)，血壓心率穩(wěn)宦，血氧飽和度均在95%以上。給 予拔除氣管插管，改用畀導管吸氧。5月21日患兒病情穩(wěn)定，由重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入普通病 房。繼續(xù)觀察治療1周后痊愈出院。2護理2.1嚴密觀察病變化，準確記錄出入it患兒入院后盡管采取了及時有力的救治措施，但病例仍然發(fā)展迅速，入院2d后進展為 手足口病III期（心肺衰竭期）。針對這種情況，嚴密觀察患兒病情變化，準確記錄出入量: 密切監(jiān)測生命體征，每半小時監(jiān)測患兒體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán) 惜況，監(jiān)測血糖，1次/2h?；純翰∏榘l(fā)展迅速，進展快，進入重癥監(jiān)護病房后，給予一對 一的

17、特別護理，密切觀察患兒各階段的病情變化，并隨時報告醫(yī)生。當患兒出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰 竭癥狀時，我們發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生并配合救治，為成功救治嬴得了時間。準確記錄出入 量，限制液體入量，達到出入平衡，減輕心肺負荷。用輸液泵嚴格控制輸液速度，詳細記錄 患兒輸液量、藥量、尿及便量等。每小時統(tǒng)計比較1次出入量，有變化時及時通知醫(yī)生，并按醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度。由干嚴格執(zhí)行了出入平衡的原則，患兒盡管在搶救中用藥多，但未造成不良傷害，給后期康負打下了良好的基礎。定期監(jiān)測血氣，及時將血氣分析結(jié)果 報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。2.2氣管營理患兒入院2d后，出現(xiàn)心、肺、腦、消化系統(tǒng)等多器官功能衰竭。表現(xiàn)為四肢冰

18、冷、血 壓升髙、 意識不清、 潮式呼吸， 口腔內(nèi)涌出較多粉紅色泡沫樣痰液， 描胃管引流出大量咖啡 色液體等，生命垂危。給予做好氣道管理：迅速氣管描管給予機械通氣，開始1周內(nèi)患 兒痰液黏稠時行糜蛋白酶霧化吸入，2次/d,便痰液稀釋，易干吸出，同時保持氣道的濕 化，避免刺激性干咳。保持口畀、咽氣道通暢：用棉簽蘸溫水清除患兒口腔、畀、咽喉部 的分泌物，4次/d。按程序吸痰：痰多時，按照吸痰-濕化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物 ，做到每次充分吸痰，每次負壓不超過80mmHg,吸痰時間不超過15s,吸痰前后給予l-2min純氧吸入，并濕化氣道1次。2.3商熱護理患兒入院前巳經(jīng)出現(xiàn)連續(xù)5d低熱并精神差，入院

19、后2d體溫持續(xù)升高至399左右，便 用藥物及冰袋物理降溫后體溫仍然髙居不下，2d后出現(xiàn)意識不清。因此對患兒進行高熱護 理：降溫及預防高熱驚厥，保護大腦，預防腦缺氧；使用冰毯降溫，便用冰毯前檢查電冰 毯性能是否良好，然后將冰毯鋪于床單下，使用患兒頸部以下的軀體均在冰毯上，不觸及頸 部，以免副交感神經(jīng)興奮引起心動過緩。正確連接電源線、導水管，水箱內(nèi)放適量的蒸憎水。 為了持續(xù)監(jiān)測體溫，防止傳感器探頭脫落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛溫傳感器探 頭，并在大腿內(nèi)側(cè)妥善固定好肛溫傳感器探頭。冰毯降溫速度不宜過快，以每小時降溫1.0-1.5eC為宜，3-4h內(nèi)達到治療溫度，控制肛溫在36C左右。冰毯降溫

20、中注意觀察 患兒心率、血壓、尿量及肢體循環(huán)惜況，發(fā)現(xiàn)患兒肢端發(fā)綃、寒戰(zhàn)時，適當調(diào)整高毯溫，腳 底直熱水袋。每半小時測量1次體溫，并與冰毯溫度對照，隨時觀察降溫效果并做好記錄。 患兒降溫后大量出汗，及時更換衣服和床單，以免受涼，增加舒適度。2.4輸液管理患兒在搶救過程中每天使用大量抗感染、降血壓、補充電解質(zhì)的藥物，此外，還使用了 甘露醇和甘油果糖等髙滲性藥物，増加了靜脈穿刺及血管保護的難度。因此，我們認直做好 輸液管理：靜脈選擇：我們選用彈性好、較粗直、便于觀察的部位進行靜脈穿刺，并采用 交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復。血管保護：患兒輸入甘 露醇、甘油果糖等商滲性藥物4

21、h后，用熱毛巾熱敷局部，毛巾溫度大約409左右，以防 止燙傷聞。此外，在患兒體溫得到控制，肛溫在36C左右的情況下，我們還應用了滴注溫 熱溶液的方法。據(jù)文獻報道，靜脈輸液溫度最低限為159,最高359,當液體維持在 最低限時，發(fā)生靜脈炎的幾率較高，患兒的自覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我 們根據(jù)治療用藥的理化性質(zhì)和患兒的感覺調(diào)整液體溫度為25-359。藥物作用的觀察及 護理：在使用輸液泵推注硝普鈉注射劑時，我們遵守使用要求，注意避光，并觀察實際藥量 與目標藥量是否相等，當有誤差時及時監(jiān)測血壓并報告醫(yī)生進行調(diào)整，大劑量甲基強的松龍 可引起感染、高血壓、消化道出血等不良反應，為此，我們做好消毒隔離，并密切觀寮患兒 病情變化，及早判斷有無用藥不良反應出現(xiàn)，避免患兒發(fā)生交叉感染。2.5消考隔離祁慧杰，商秀麗.乎足口病患兒的護實用匡藥雜志，2008, 25(A)： 207.手足口病是腸道病毒傳染的，傳染性強。患兒唾液、痰液、胃液、尿液、糞便等都具 有傳染性，因此做好消毒隔離非常重要。紫外線循環(huán)機每日早晚消毒空氣1次，每次30mino患兒的分泌物、嘔吐物、排泄物用3%漂白粉澄清液處理2h,再倒入下水道。 凡接觸過患兒的醫(yī)護人員嚴格進行衛(wèi)生洗手，