燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書(shū)

1、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書(shū)企 業(yè) 名 稱:（公章）填 表 日 期:福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、本表格一式三份，適用于福建省行政區(qū)域內(nèi)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許 可證申請(qǐng)及核定、換證和延續(xù)。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。四、本 表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除 萬(wàn)元、 保留一位小數(shù)外， 其余均為整數(shù)。五、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用 A4A4 ( 210210X297mm297mm )紙。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書(shū)及附件材料 的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。本 企業(yè)知道提供虛假的聲明與

2、資料是嚴(yán)重的違法行為， 此次許可申請(qǐng) 提供的資料如有虛假， 本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T(mén)依據(jù)有關(guān)法 律法規(guī)給予的處罰。本次申請(qǐng)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)類別：經(jīng)營(yíng)區(qū)域?yàn)椋海ê灻ü拢┠暝氯?、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱詳細(xì)地址建立時(shí)間郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資本金企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照編 號(hào)開(kāi)戶銀行 及帳號(hào)聯(lián)系電話企業(yè)網(wǎng)址流動(dòng)資金：萬(wàn)元職工總數(shù)人，其中管理人員人工程技術(shù)人員人，其中專職人安全生產(chǎn)管理人員人，其中專職人供應(yīng)用戶戶，其中供應(yīng)民用戶戶年供應(yīng)燃?xì)?，天然氣萬(wàn)立方米，人工煤氣萬(wàn)立方米,液化石油氣噸。共有1儲(chǔ)配站座，貯罐總?cè)莘e m m3(m m3+ +m m3+ +m m3)，其中殘液罐m m3(m m3+ +m m3+

3、 + m m3)；2混氣廠 座，貯罐總?cè)莘e m m3( m m3+ + m m3+ + m m3)；3瓶組站個(gè)；4供應(yīng)站點(diǎn)個(gè)。注: 1.1.企業(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn)；2.2.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng)，如無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“ 無(wú)”表示。、企業(yè)簡(jiǎn)介固定資產(chǎn)原值萬(wàn)元；凈值主要設(shè)備情況注：本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖四、企業(yè)法定代表人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動(dòng)電話由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職工作簡(jiǎn)歷本人簽字：年 月 日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫(xiě)。五、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動(dòng)電話由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職工作簡(jiǎn)歷本人簽字：年 月 日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫(xiě)。六、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動(dòng)電話工作 簡(jiǎn) 歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年月日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫(xiě)。七、企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷八、企業(yè)有職稱的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號(hào)姓名學(xué)歷職稱身份證號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間/院校專業(yè)注：1本表按技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫(xiě)；2本名單可復(fù)制加頁(yè)。九、企業(yè)主要管理人員、操作人員名單