康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：1入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3對(duì)住院病歷中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。二、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：1因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。2因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。3書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上

2、次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。4再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。三、表格式病歷書(shū)寫(xiě)要求：1表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。2表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。3表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。四、康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：1以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，

3、確定需解決的問(wèn)題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。2側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。3康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。4綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。5分科性康復(fù)病歷由專(zhuān)科治療師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容有病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)、治療計(jì)劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。五、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：1病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)，由住院

4、醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計(jì)劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每12天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。2治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科

5、功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問(wèn)題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。4凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。5凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。6出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并抄于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容