愛醫(yī)資源-寬QRS

1、吉林大學第一醫(yī)院 作者：李航1   概述寬QRS波心動過速（wide   QRS   complex   tachycardia，WCT）是內(nèi)科醫(yī)師，尤其是急診室醫(yī)師經(jīng)常面臨的一個難題，對它的正確診斷，不僅有助于治療，且對患者的預后判斷和進一步處理亦有重要意義。WCT是指頻率>100次/min和QRS波時限120ms的心動過速。室性心動過速（VT）和部分室上性心動過速（SVT）均可以表現(xiàn)為WCT，但兩者的危害性和治療用藥大相徑庭，不適當?shù)闹委熆赡芗又鼗颊叩牟∏?。因此，及時和正確地對WCT進行鑒別診斷是十分重要

2、的。尤其是掌握常規(guī)心電圖的鑒別診斷方法，是心內(nèi)科和急診科醫(yī)師及時診斷和正確處理患者的基本技能。2   病因和機制   WCT的主要病因有三種：VT，占80左右，SVT（包括順向型房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動、心房撲動等）伴差異性傳導（差傳）或束支傳導阻滯，約占1520，SVT經(jīng)房室旁路前傳（包括各種預激性心動過速、逆向型AVRT、Mahaim纖維參與的心動過速）。占1-5。三者引起QRS波增寬的共同機制是：將正常兩側(cè)心室同時除極的過程改變?yōu)橄茸笮氖液笥倚氖遥ɑ蚍粗┑南群箜樞虺龢O，其結(jié)果是延長了心室的整個

3、除極時間，造成QRS波群增寬。其他少見的原因有心室肌之間緩慢傳導、心室瘢痕、高鉀血癥、起搏器介導性心動過速等。因臨床上最多見的是VT，其次是SVT伴差異傳導，因此本章重點介紹這兩種心動過速的鑒別診斷。3   VT與SVT伴差異傳導的鑒別診斷3.1   病史和體格檢查的價值   VT多見于器質(zhì)性心臟病患者，而SVT多見于無器質(zhì)性心臟病患者。但僅根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病對這兩種心動過速進行鑒別診斷是不可靠的，因少部分VT（特發(fā)性VT）主要發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常的病人，而SVT也可見于器質(zhì)性心臟病患者。   心動過速發(fā)作的癥狀與

4、心動過速機制有關，病史中有頻繁心動過速者SVT可能性大。Akhtar等的結(jié)果表明同一形態(tài)的WCT，病史超過3年者絕對多數(shù)為SVT合并差異性傳導。但特發(fā)性VT例外，特發(fā)性VT病人往往有較長的病史，可達數(shù)十年，因此但從病史也不能對WCT進行正確的鑒別診斷。3.2   體表心電圖對VT與SVT伴差異傳導的鑒別診斷   通過體表心電圖對WCT進行鑒別診斷時，應具備一定的前提條件：首先是WCT的頻率不能太快，以免分辨不清QRS波的起止點和形態(tài)；其次是心電圖記錄應有完整的12導聯(lián)（至少3個導聯(lián)同時描記）且持續(xù)較長時間。由于WCT中VT所占的比例大，因此心電圖的鑒別指

5、標均是為了診斷是否為VT。3.2.1頻率和規(guī)則性   對二者的鑒別診斷價值不大，因SVT與VT之間心率重疊太多，VT的頻率通常在100-220次/分，超過220次/分的VT比較少見，若心室率220次/分時，應考慮經(jīng)旁路1：1傳導的房撲或房顫。WCT的節(jié)律鑒別診斷價值也不高，除房顫伴差異傳導時心律明顯不齊外，VT與SVT均可表現(xiàn)為節(jié)律整齊，VT的節(jié)律不齊主要表現(xiàn)在VT剛發(fā)生的1530秒內(nèi)，就診時描記的心電圖一般節(jié)律整齊。3.2.2QRS波群寬度   心動過速呈RBBB型者時間140ms；呈LBBB型QRS波群時間160ms，多為室性心動過速。但需排除藥物對

6、QRS寬度的影響。少數(shù)情況下VT的QRS形態(tài)也不是很寬（120140ms），主要見于左室特發(fā)性VT，另外也有報告見于梗死后VT。   3.2.3   QRS電軸   無人區(qū)電軸（-90°±180°）是近幾年提出的一個新概念，可用于WCT的診斷和鑒別。當出現(xiàn)無人區(qū)電軸時，診斷室性心動過速的符合率可達到100。國內(nèi)通過研究認為：當竇性心律時電軸正常，心動過速時電軸位于無人區(qū)時，一定是室性心動過速，但應用無人區(qū)電軸診斷室性心動過速應排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的竇律時即處于無人區(qū)的情況時。無人區(qū)電軸的

7、另一種表現(xiàn)形式是I、II、III導聯(lián)的QRS波均為負向波，有人稱為“肢體導聯(lián)QRS波同向性“。另外，LBBB型時電軸右偏（+90°±180°）支持室性心動過速；RBBB型時，電軸左偏伴V6導聯(lián)R/S1，幾乎均為室性心動過速。3.2.4   胸前導聯(lián)QRS波的同向性   指胸前V1V6導聯(lián)的QRS主波均為正向或負向波，主要見于室性心動過速，特異性為90，但敏感性較低，在VT中僅占20，且負向同向性和正向同向性各占一半。SVT時QRS波同向性僅見于兩種情況左后側(cè)旁路前傳的SVT，表現(xiàn)為胸前導聯(lián)正向同向性，竇性心律有預激時有助于鑒

8、別；側(cè)壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB時，可表現(xiàn)為負向同向性。3.2.5   左或右束支傳導阻滯型形態(tài)時V1V6導聯(lián)的QRS波形態(tài)   首先應掌握左束支或右束支阻滯時V1和V6導聯(lián)QRS波的變化規(guī)律，如不符合這種規(guī)律，則提示是VT。   竇性心律時右心室不參與心室的初始除極，因而RBBB時，V1導聯(lián)的QRS波起始部分均有r波，例如rSr、rR、rsr或rSR形態(tài)。若RBBB形WCT   V1導聯(lián)呈單向R波或qR型、或起始R波的寬度>30ms,均支持VT的診斷。V1導聯(lián)呈兔耳型（寬大的QRS波頂峰有明顯的切跡）

9、僅見于VT。典型的RBBB時V6導聯(lián)可呈qRS、Rs或RS（R/S>1）。若V6導聯(lián)R/S<1，或呈QS、   Qrs、QR或rS型均提示VT。   QRS波呈LBBB型形態(tài)時，LBBB時心室激動起始向量發(fā)生改變，形成rS   或QS形態(tài)，并且起始r波較窄，S波的降支陡直和無頓挫，因此當V1導聯(lián)出現(xiàn)寬r波（30ms），S波降支緩慢或頓挫，r波起點至S波的最低點時間60ms，提示為室性心動過速；起始r波高度大于竇性心律時也支持室性心動過速；V6導聯(lián)導聯(lián)起始的q波應消失，形成“RR”或單形R波，若仍有起始的Q波，呈QS或QR型

10、波支持室性心動過速。3.2.6   房室分離   是鑒別VT與SVT最重要的心電圖特征，房室分離有以下幾個特點容易在心率慢時出現(xiàn)，平均心率為160次/分，V1導聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)，如果V1導聯(lián)沒有發(fā)現(xiàn)室房分離，則可能在QRS振幅較低或接近等電位線的導聯(lián)發(fā)現(xiàn)。2050的VT存在完全性房室分離，其診斷VT的特異性為100；1520的VT呈室房文氏傳導，30表現(xiàn)為1：1的室房關系，。但能從心電圖上能識別出的比例卻低于20，這是因為一些主觀和客觀因素的影響，例如閱讀者經(jīng)驗欠缺或不夠細心，WCT的頻率和心電圖描記的質(zhì)量，尤其是心室率快的VT，P波不易被識別。因此為了能找

11、到房室分離的證據(jù)，應做到以下幾點：A.盡量描記一份波形清晰、基線平穩(wěn)的多導聯(lián)同步的心電圖；B.應用草堆原理，即在振幅較低的導聯(lián)（如、aVF導聯(lián)）做長程描記，然后逐一觀察每個波段，找到與其他心搏的波、段的細微不同處，并測量有無規(guī)律性；C.可以改變肢體導聯(lián)電極位置進行記錄，如采取“Lewis   Lead”，將左右上肢導聯(lián)電極分別放置在胸骨旁兩側(cè)對應的不同水平記錄，此時P波易于觀察到；D.   頸動脈竇按壓通過反射性刺激迷走神經(jīng)，可增加顯露P波，但本法不宜應用于頸動脈狹窄、有過腦血管意外、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和急性下壁心肌梗死患者；E.食道導聯(lián)心電圖是顯示P波最

12、好的導聯(lián)。3.2.7   心室奪獲和室性融合波   是診斷室性心動過速的另一重要指標。發(fā)生條件：心室律180次/分，無室房逆?zhèn)鳎渴医Y(jié)下傳功能正常。其發(fā)生率約為510。需要注意的是：室上性心動過速伴束支阻滯的WCT，如果出現(xiàn)束支傳導阻滯一側(cè)的室性期前收縮，可因兩側(cè)心室同時除極，QRS波變窄，表現(xiàn)為心室融合波。3.2.8   WCT時，以下心電圖特點支持室上性心動過速伴束支傳導阻滯或心室內(nèi)差異性傳導   A.RBBB圖形：V1導聯(lián)呈Rsr或M型、V1導聯(lián)呈三相波同時和V6導聯(lián)的QRS波群有初始q波；B.LBBB圖形：

13、V1導聯(lián)S波快速下降，早期到達S波最低點，RS70ms；C.QRS波群之前有與之相關的P波；D.記錄過程中出現(xiàn)被單一正常傳導搏動分割開的RBBB圖形和LBBB圖形的QRS波；E.先前的心電圖記錄顯示相同的束支阻滯圖形；F.符合Coumel-Slama定律；G.符合Ashann現(xiàn)象。4   WCT的鑒別診斷流程圖   幾十年來，醫(yī)學界都在努力尋找更可靠、更簡捷的鑒別診斷方案。1978年Wellen提出RBBB型心動過速診斷為室性心動過速的心電圖標準，1988年，Kindwall等提出LBBB型心動過速診斷為室性心動過速的標準，1991年，Brugada在前

14、人的基礎上提出了更為可靠而簡便的Brugada四步法。使臨床正確診斷WCT的敏感性和特異性分別提高到98.7和96.5，具有里程碑樣的意義。   4.1Brugada四步法第一步：V1V6導聯(lián)QRS波群形態(tài)均無RS型，為室性心動過速；否則進行下一步；第二步：V1V6導聯(lián)QRS波群形態(tài)有RS型，其中有一個導聯(lián)的RS間期（R始點至S波谷點）大于100ms者，為室性心動過速；否則進行下一步；第三步：有房室分離者，為室性心動過速；否則進行下一步；   第四步：V1和V6導聯(lián)QRS波群形態(tài)符合室性心動過速圖形者為室性心動過速，即（RBBB型時，V1導聯(lián)呈R、QR、

15、或RS型，V6導聯(lián)R/S1、呈QS或QR型波；呈LBBB型時，V1或V2導聯(lián)R波30ms或RS間期70ms，S波有明顯切跡，V6導聯(lián)呈QS或QR型波），否則為室上性心動過速伴差傳或束支阻滯。   Brugada四步法的缺點是無法鑒別室性心動過速與逆向型AVRT。Steurer在Brugada四步法的基礎上于1994年提出了用于鑒別室性心動過速與逆向型AVRT的Steurer三步法，并證明與Brugada四步法聯(lián)合應用能夠明顯提高室性心動過速診斷的敏感度、特異度及準確度。4.2Steurer三步法第一步：V4V6以負向波為主者，為室性心動過速，否則進行下一步；第二步：V2V6

16、導聯(lián)有呈QR型者，為室性心動過速，否則進行下一步；第三步：房室分離者，為室性心動過速，否則為旁路前傳的房室折返性心動過速。建立流程圖的目的是使復雜的診斷問題變得簡單而有效，但任何診斷流程圖大多有獎一個復雜問題過分簡單化的缺點。，均有其內(nèi)在缺陷和不足，如Brugada四步法就有敏感性和特異性均較低的缺點，對發(fā)作前既有室內(nèi)傳導阻滯者，流程圖鑒別VT與SVT的能力較差，基于上述，2007年，Verecke等提出的4步法新流程圖。4.3Verecke方案第一步：有房室分離者，為室性心動過速；第二步：aVR導聯(lián)呈R型或Rs型，診斷為室性心動過速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，

17、則診斷為室性心動過速；   第四步：測量心室初始激動速度（Vi）與終末激動速度（室性心動過速）之比，Vi/Vt1者診斷為室性心動過速。   新四步法與Brugada四步法相比，僅保留了Brugada四步法中的房室分離一項。aVR導聯(lián)呈R型或Rs型，證明其心電軸位于無人區(qū)，也說明無人區(qū)電軸是公認的診斷室性心動過速的可靠指標。室上性心動過速伴差傳或束支阻滯時，激動仍由希浦系統(tǒng)下傳，QRS波大多仍表現(xiàn)為具有一定特異性的束支或分支阻滯的心電圖特點。而室性心動過速時除束支折返性室性心動過速和分支性室性心動過速外，心室的激動多起源于心室，激動由興奮灶向周圍

18、心肌擴布，故QRS波形態(tài)不呈束支或分支阻滯形態(tài)。Vi/Vt比值，Vi是心室初始除極或激動傳導40ms時的振幅值，Vt是心室終末除極或激動前40ms的振幅值。測量Vi或Vt應選擇多導同步記錄的心電圖，且選擇QRS波群起點終點清晰可辨者，應選擇振幅較高的R波或S波進行測量，對于測得的Vi和Vt的值取絕對值。把Vi/Vt比值做為WCT鑒別指標的依據(jù)是：室上性心動過速伴束支阻滯時，心室的初始激動仍是通過希浦系下傳心室肌，除極速度較快，Vi值較大；而束支阻滯主要使心室中段與終末除極速度較慢，故Vt值較小，結(jié)果Vi/Vt1；室性心動過速時，由于激動多起源于心室，其初始是通過傳導速度較慢的心室肌傳導，故Vi值小。當心室除極到希浦系統(tǒng)時，其激動傳導速度加快，因此Vt值較大，所以，Vi/Vt1時多為室性心動過速。應用Vereckei新四步法鑒別WCT需注意以下幾點：A.心動過速頻率過快時，可以造成QRS波起點與終點無法確定，此時不易應用此法；B.該方案不適用于束支折返性心動過速、分支型室性心動