防治心血管病 全面控制危險是關(guān)鍵 靈活應用分層方法 合理有效評估方法

1、防治心血管病 全面控制危險是關(guān)鍵 靈活應用分層方法 合理有效評估方法首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 作者：吳兆蘇 2009-8-18 10:48:35 點擊： 次 發(fā)表評論文字大小：大中小文章號：W030923    半個世紀以來大量研究證明，盡管心血管病的深層次病因還不太清楚，但其危險因素已十分明確，其中最重要的是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、肥胖、吸煙、缺少運動和心理壓力。這些危險因素常積聚于同一個體，互相協(xié)同，互為因果，大大加速了心血管病的進程。其中，總體危險的綜合致病作用遠大于單個危險因素致病作用之和。為此，評估和治療心血管病總體危險是近年心血管病防治研究的

2、重點和熱點領(lǐng)域。歐洲高血壓協(xié)會和歐洲心臟病學會（ESH/ESC）發(fā)表的2007年高血壓管理指南，也以較大篇幅重申了總體心血管病危險及高血壓患者危險分層的重要性。    估計總體危險主要有兩種方法，一種是采用分類變量得到的半定量分層方法。2007年ESH/ESC指南就是采用這種方法，根據(jù)血壓水平、危險因素、靶器官損害和已患相關(guān)疾病等指標將總體危險分為“很低?！?、“低?！?、“中?！?、“高?！焙汀昂芨呶！?個層次。    另一種是根據(jù)前瞻隊列研究，采用連續(xù)變量得出的危險評估模型來估算心血管發(fā)病或死亡危險概率。概率數(shù)值水平也可將總體危險從低到

3、高分成層次。    對比研究的結(jié)果表明，用兩種方法得到的危險分層十分接近。從方法學上看半定量方法估計雖不如危險模型估計精確，但更為簡單明了，使用方便。危險模型評估雖然精確度好，但它包括的變量有限，因此降低了預測的準確性。    這兩種方法都有很好的科學性和實用性，但由于缺乏易于使用的工具，在臨床和防治工作中推廣使用還有一定困難或障礙。以下分別詳細介紹兩種方法。1 半定量危險分層    2007年ESH/ESC指南繼續(xù)沿用了2003年的彩色危險分層圖，并在圖中加了一條虛曲線，顯示在該線以右的分層中，治療（或

4、干預）的獲益大于治療（或干預）的副作用（圖1），其中所含危險因素見表。另外，為了強調(diào)“極高?！闭卟捎枚喾N二級預防干預措施的重要性，將“高?！焙汀皹O高?！绷袨閮蓚€不同的層次。         2007年ESH/ESC指南對危險分層有以下幾個新觀點和特點：1.代謝綜合征作為一類分層指標，但不涉及病理生理機制。2.更加強調(diào)識別靶器官損害的重要性。3.拓展了腎臟損害的指標，包括肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）和腎小球濾過率（MDRD公式）。4.微量蛋白尿是靶器官損害的重要指標，應該廣泛采用。5.由于向心性心室肥厚使心血管病危險明

5、顯增加，應予以重視。6.體格檢查時應盡可能關(guān)注多個靶器官。7.增加了脈搏波速度作為血管僵硬度的指標。8.增加了踝臂指數(shù)。此指標與動脈粥樣硬化及心血管病危險相關(guān)，可廣泛使用。9.治療前和治療中都需進行危險評估，以隨時了解治療效果。10.現(xiàn)已比較明確心率快是心血管病的危險因素，且能增加高血壓的發(fā)病危險。但正常心率的范圍太寬（6090/分鐘），故很難確定一個界值。2007年ESH/ESC指南未將心率作為分層指標。11.多個危險因素并存、靶器官損害及已患心血管病是十分重要的危險指標，即使血壓正常高值（或正常）者，如有這些情況也屬“很高?！?。2 總體發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU定量估算  

6、60; 國際上最常用的美國弗萊明翰心血管發(fā)病危險評估和近年歐洲提出的SCORE心血管死亡危險評估，都不適合我國人群。20世紀8090年代我國學者在全國各省市共6萬自然人群中開展了為期1015年的心血管病發(fā)病、死亡和危險因素的前瞻隊列研究。        根據(jù)我國人群長期隊列研究結(jié)果得到的危險評估模型提出了我國成人（35歲以上）缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估方案及三種工具。以下簡要介紹三種工具的特點及使用方法。2.1 評分表法2.1.1 根據(jù)個體7項危險因素（年齡、性別、收縮壓、體重指數(shù)、總膽固醇、吸煙和糖尿?。┑乃浇o予評

7、分（從表中查得）。2.1.2 將所有評分相加（求和），得出總分。2.1.3 根據(jù)總分，在“絕對危險”欄中查到相應的10年缺血性心血管病發(fā)病絕對危險。2.1.4 將絕對危險與該個體所在年齡組的平均危險和最低危險比較從而得出發(fā)病相對危險。2.2 直接計算法2.2.1 登陸中國心血管病防治信息網(wǎng)（網(wǎng)址：www.healthyheart-）。2.2.2 從該網(wǎng)頁首頁最左側(cè)總欄目中選擇“危險評估”并點擊，彈出“危險評估”頁面。將個人有關(guān)信息填入相應空格中后，點擊下面“確定”，此時會彈出“危險評估結(jié)論與建議”頁面。在該頁面中可查到10年缺血性心血管病發(fā)病絕對危險、此年齡段平均危險和此年齡段最低危險。2.2

8、.3 將該個體的絕對危險與所在年齡組的平均危險和最低危險比較從而得出發(fā)病相對危險。2.3 發(fā)病危險彩圖    根據(jù)上述評分方法編制成6維的發(fā)病危險彩圖（圖2）。彩圖由彩格構(gòu)成，每一小彩格的顏色代表發(fā)病危險水平，格中的數(shù)字為10年發(fā)病絕對危險（概率）。根據(jù)個體的7種危險因素水平用“對號入座”的方法很容易查到該個體的10年缺血性心血管病發(fā)病危險。此圖的最大優(yōu)點是使用方便迅速，但使用時須注意：2.3.1 年齡組“40”表示年齡范圍為“3544歲”，“50”表示年齡范圍為“4554歲”，以此類推。同一年齡組中年齡低者危險估計會偏高，年齡高者危險估計會偏低。2.3.2 由于

9、平面坐標數(shù)目的限制，體重指數(shù)（BMI）未包括在彩圖中。因此須根據(jù)6項危險因素查到發(fā)病危險后，再根據(jù)BMI 水平判斷一下。如是超重（BMI>24 kg/m2）則危險水平提高一個級別。如是肥胖（BMI>28 kg/m2）則危險水平提高兩個級別。3 小結(jié)    在高血壓和相關(guān)心血管病防治中必須要有全局觀點，特別要重視高血壓患者總體危險的評估。在發(fā)現(xiàn)一項危險因素的時候要主動尋找有無其他危險因素。對于并存的危險因素必須關(guān)注并予以更積極的治療才能取得最佳防治效果。心血管總體危險評估的應用限度應注意：（1）評估靶器官損害的方法很多，但指南中只列入了部分證據(jù)確切的指標。許多正在研究中的，