精品資料（2021-2022年收藏）江蘇省三級綜合醫(yī)院病理科建設(shè)與管理評價標(biāo)準(zhǔn)試

1、江蘇省三級綜合醫(yī)院病理科建設(shè)與管理評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、組織管理（120分）項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室設(shè)置（60分）1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準(zhǔn)登記“病理科”；設(shè)立獨立的病理科室，并列為一級科室管理。30查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，無病理科診療科目不得分；無獨立設(shè)置病理科扣20分；非一級科室扣10分 1.2病理科應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查病理檢測未統(tǒng)一管理不得分1.3三級醫(yī)院配備專職科主任，科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師或以上職稱。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查無專職科主任不得分，不符合任職要求扣5分1.4服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫

2、組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷等。有條件的可開展尸體剖驗。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查必備項目少1項扣2分2、人員配備（40分）2.1醫(yī)師配備應(yīng)滿足臨床工作需要。根據(jù)醫(yī)院實際開放床位數(shù)，一般應(yīng)按照每百張病床1-2人配備醫(yī)師；承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)增加人員。病理科?？漆t(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊范圍為“醫(yī)學(xué)檢驗、病理專業(yè)”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。20查相關(guān)文件，現(xiàn)場抽查?？漆t(yī)師每少1人扣1分； 2.2應(yīng)按照與醫(yī)師1:1的比例配備技術(shù)人員和輔助人員。技術(shù)人員須為大（中）?；蛞陨蠈I(yè)學(xué)歷，獲得病理技術(shù)員資格，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)；技術(shù)組長應(yīng)具有中級以上職稱；分子病理技師應(yīng)具有本科以上學(xué)歷；根據(jù)需要應(yīng)配

3、備從事電腦操作及檔案管理的人員。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場抽查人員每少1人或1人不符合要求扣1分 2.3醫(yī)技人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，均應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)練、掌握病理診斷和病理技術(shù)基本知識和基本技能、能獨立開展工作。10查相關(guān)文件，現(xiàn)場抽查人員結(jié)構(gòu)不合理扣3分；現(xiàn)場抽查1人不達(dá)標(biāo)扣2分3、科室管理（20分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負(fù)責(zé)制；各項規(guī)章制度健全，管理有序，崗位職責(zé)明確。10現(xiàn)場查看文件、記錄未實行科主任負(fù)責(zé)制不得分；規(guī)章制度不健全每少一項扣2分 3.2實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎懲。有完善的人才培養(yǎng)計劃，并落實。10查看文件、記錄未實行目標(biāo)管理責(zé)任制不得分；計

4、劃、總結(jié)、指標(biāo)、考核及獎懲缺1項扣2分二、設(shè)施與設(shè)備（100分）1、建筑布局（45）1.1業(yè)務(wù)用房應(yīng)滿足工作需要，三級醫(yī)院病理科用房總面積應(yīng)一般應(yīng)在600-1000 M2，三級甲等教學(xué)醫(yī)院且開展分子病理學(xué)檢測的病理科用房面積一般應(yīng)大于1000 M2；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度；科室設(shè)置地點合理，位于方便快速病理診斷的區(qū)域，新設(shè)病理科應(yīng)設(shè)在手術(shù)室附近。 10現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.2至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室、分子病理檢測室、標(biāo)本存放室和病理檔案室等；各室內(nèi)分區(qū)

5、合理，滿足工作需要。20現(xiàn)場查看缺少1個工作室扣5分，工作室面積不能滿足工作需要扣2分/個1.3一般還應(yīng)設(shè)立病理圖像分析室、會診室、休息室、學(xué)術(shù)活動室；為教學(xué)基地的應(yīng)有進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)室。有條件的醫(yī)院，可設(shè)置超薄切片室、電鏡室。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣1分1.5可根據(jù)需要設(shè)置尸體解剖室。尸體解剖室應(yīng)獨立設(shè)置，通風(fēng)良好，污水處理、消毒和淋浴設(shè)施齊全，并配備相應(yīng)的解剖專用器具。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.6有獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。 5現(xiàn)場查看此項不達(dá)標(biāo)不得分2、設(shè)施設(shè)備（40分）2.1應(yīng)配備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設(shè)備、萬能顯微鏡（熒光和攝影）。雙目帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1臺/醫(yī)師配備，技術(shù)室配備1

6、-2臺。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2.2病理取材室應(yīng)按P2級實驗室設(shè)計，應(yīng)有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設(shè)備、冷熱水洗手池、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒設(shè)備、空調(diào)、標(biāo)本低溫冷藏柜等；巨檢臺應(yīng)安裝足夠的照明和紫外線消毒設(shè)備、符合個人和環(huán)境污染要求的上下水系統(tǒng)（包括獨立的污水排泄系統(tǒng)和污水處理池）。10現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2.3常規(guī)技術(shù)室應(yīng)配備石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、全自動脫水機(jī)、全自動染色機(jī)、封片機(jī)、組織盒打號機(jī)、玻片打號機(jī)、組織包埋機(jī)、一次性刀片、恒溫箱、烤箱、冰箱、空調(diào)并具有排毒排風(fēng)設(shè)備等。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣1分2.4組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)室應(yīng)配備實驗臺、恒溫箱、烤箱、空調(diào)、冰箱、電飯鍋、

7、微波爐和試劑柜。有條件的可增加全自動免疫組化機(jī)。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣1分2.5 分子病理室應(yīng)配備熒光原位雜交系統(tǒng)、PCR儀等。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2.6細(xì)胞室應(yīng)配備離心機(jī)、烘箱、冰箱、恒溫箱、檢查桌椅、TCT報告系統(tǒng)、細(xì)胞涂片/TCT玻片儲存柜和空調(diào)。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣1分2.7檔案資料室應(yīng)配備蠟塊切片和資料儲藏柜、電腦、打印機(jī)等。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分3、設(shè)備管理（15分）3.1病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。計量儀器應(yīng)經(jīng)過計量部門檢定合格。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分3.2制定儀器和設(shè)備的

8、使用管理制度，儀器和設(shè)備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和保養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各種儀器的操作。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分3.2主要儀器設(shè)備建有操作卡，有使用記錄，有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，維修記錄齊全。5現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分三、醫(yī)療技術(shù)水平（100分）1、醫(yī)師 （50分）1.1出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年；快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。20查看記錄、查閱資料1人次不符合要求扣5分1.2無病理專業(yè)執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技

9、術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。15查看記錄、查閱資料有1人次不符合要求不得分1.3病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符，閱片時必須全面，不得遺漏病變。遇到疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并有記錄、簽名。病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)和有關(guān)生化檢查，有時還應(yīng)參考相關(guān)文獻(xiàn)。病理報告（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確、及時，常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率97%。10查看記錄準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)，每降1個百分點扣4分1.4有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序，并遵照執(zhí)行。5查看記錄無制度或程序不得分，1次執(zhí)行不到位扣3分2、技師 （50分）2.1病理技師負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得出具病理診斷報

10、告；有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。15查看記錄病理技師出具病理診斷報告不得分；無管理制度或程序扣5分，有1人次執(zhí)行不符合要求扣2分2.2 細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限；常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。20查看記錄和切片1人不合格扣3分；優(yōu)良率不達(dá)標(biāo)，每下降1個百分點扣4分2.3冰凍切片應(yīng)由專職技術(shù)人員負(fù)責(zé)，應(yīng)在工作前1小時開機(jī)預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20度左右），使之處于備用狀態(tài)。5現(xiàn)場查看，查閱記錄1次操作不合格扣3分2.4組織化學(xué)

11、及免疫組織化學(xué)技師必須由經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術(shù)，保證陽性結(jié)果定位準(zhǔn)確，背景清晰。10現(xiàn)場查看1人次不合格扣3分四、醫(yī)療質(zhì)量（180分）1、質(zhì)量管理（110分）1.1病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。對開展的各種技術(shù)或檢測項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。10查看資料1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.2建立規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度等；科內(nèi)疑難病例會診應(yīng)由2名以上高級職稱人員參與，并有相應(yīng)的記錄和簽字。15查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣

12、5分1.3標(biāo)本的巨檢及取材必須按照江蘇省病理科建設(shè)管理與操作規(guī)范的要求進(jìn)行；檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。10查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣5分1.4制定標(biāo)本采集、運送、交接和不合格標(biāo)本處理的制度與程序；申請單不完整規(guī)范或標(biāo)本不合格應(yīng)立即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄；有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。15查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.5病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚；應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，應(yīng)用電腦打印，不得任意涂改，必須由病理診斷醫(yī)師本人簽名。病理診斷報告一般應(yīng)在5個工作日內(nèi)

13、發(fā)出（大于90%，疑難、特殊及傳染病標(biāo)本除外）；細(xì)胞病理診斷常規(guī)在2個工作日內(nèi)發(fā)出報告；嚴(yán)禁偽造病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。15查看資料、現(xiàn)場查看出具假病理診斷報告不得分，1項不達(dá)標(biāo)扣3分1.6對不能診斷的病例應(yīng)暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡或分子生物學(xué)檢測后再行決定，必要時組織科內(nèi)討論或外送會診。10查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.7快速病理診斷應(yīng)由具有資質(zhì)的人員簽發(fā)，凡重要器官切除或截肢的病例須有兩位具有中、高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署發(fā)出；快速病理報告應(yīng)在30分鐘內(nèi)發(fā)出且有記錄。10查看資料、現(xiàn)場查看簽發(fā)報告者資質(zhì)不符合要求，不得分；

14、發(fā)報告時間或記錄不合格扣2分/次1.8常規(guī)制片應(yīng)在2個工作日內(nèi)完成，制片完成后應(yīng)在顯微鏡下復(fù)核，清點組織塊是否與組織相符。5查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.9組織化學(xué)試劑應(yīng)在保質(zhì)期內(nèi)使用，實驗中應(yīng)有合適的實驗對照（如內(nèi)對照），送免疫組化標(biāo)記的染色白片質(zhì)量要求等同于HE切片。5查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.10加強(qiáng)對病理檔案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報告發(fā)出后2周；病理診斷報告的保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分1.11應(yīng)當(dāng)按照病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建

15、立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度，記錄完整。5查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2、質(zhì)量改進(jìn)（40分）2.1科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期開展活動。5查看記錄缺1次記錄扣2分，記錄不規(guī)范1次扣1分2.2病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、已開展的室間質(zhì)評項目結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。10查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2.3病理科應(yīng)當(dāng)制定病理診斷差錯的識別、報告、調(diào)查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，制定防范措施，以持續(xù)改進(jìn)。10查看資料、現(xiàn)場查看1項不達(dá)標(biāo)扣2分2.4建立質(zhì)量管理培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，至少每月有一次專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。5查看記錄缺1次記錄扣2分，記錄不規(guī)范1次扣1分2.5加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實執(zhí)行、記錄完整。10查看記錄1項不達(dá)標(biāo)扣2分3、安全管理（30分）3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。10查看資料、現(xiàn)場查看1項