急性白血病的診斷與分型3

1、 圖81-4 單核細胞成熟過程中抗原的表達骨髓單核細胞的成熟可分為三個階段。第一個階段與粒細胞基本相同。第二階段則不同于粒細胞，其HLA-DR抗原持續(xù)存在，CD11b迅速出現(xiàn)并很快達到高峰，CD45呈中等水平的表達，CD13和CD33逐漸升高而CD15僅呈低水平的表達。第三階段的單核細胞CD45和CD14的表達強度增強。巨核細胞標記 巨核細胞在分化發(fā)育過程中主要表達血小板膜糖蛋白b/a，即CD41a(b/a)、CD41b(b)和CD61(a)，CD42b(b)出現(xiàn)較晚。CD41+和CD61+見于FAB-M7,但血小板黏附于細胞上可造成假陽性。另外一些標記如CD9、CD31、CD32、CD36也

2、可有表達，但它與其它白細胞有交叉，所以不能作診斷標記。紅細胞標記 CD71、CD36和血型糖蛋白是紅系標志，見于M6。正常骨髓紅系的抗原表達見圖81-4。 圖81-5 骨髓紅系統(tǒng)成熟過程中抗原的表達 骨髓紅系統(tǒng)的成熟可分為三個階段。第一階段的骨髓紅系統(tǒng)CD45消失，CD71表達增強并達到高峰。第二階段的骨髓紅系統(tǒng)CD71持續(xù)存在，并出現(xiàn)血型糖蛋白和血紅蛋白的標記。骨髓紅系統(tǒng)的最后發(fā)展階段表現(xiàn)為細胞核消失，CD71表達下降和網(wǎng)織紅細胞中的RNA片段的丟失，但血型糖蛋白持續(xù)存在。需要說明的是，由于白血病細胞分化的高度異質(zhì)性，各型之間及每一個亞型之間，以及亞型的不同病例其白血病細胞分化表達十分復雜，

3、差異很大。單克隆抗體并沒有嚴格的系列性，以往認為是淋巴細胞的特異抗原，如CD7可與CD34共表達。CD4亦可表達于單核細胞，因此CD4+見于M4/M5。CD2+見于M4EO，往往伴16號染色體異常。M3時亦可有CD56+。正常粒細胞可表達CD10。細胞遺傳學檢查近幾年來,由于染色體分帶技術(shù)的提高，尤其是高分辨技術(shù)的發(fā)展，對染色體異常(核型異常、數(shù)目異常)與某些急性白血病類型之間的關(guān)系已越來越密切，而且明確了某些亞型的標志性染色體異常。染色體異常在急性白血病血液學緩解期間減少或消失，復發(fā)時再現(xiàn)或出現(xiàn)新的異常。有些急性白血病患者細胞染色體核型或數(shù)目可正常，有些患者可以正常核型及異常核型同時存在，有

4、的患者可僅為異常核型。急性淋巴細胞白血病細胞遺傳學改變 ALL各免疫亞型的染色體異常見表81-3。 表81-3 ALL的染色體改變免疫表型染色體異常受累基因B-系A(chǔ)LLt(4,11)(q21,q23)t(5,14)(q31,q32)IL-3,IgH前-B-ALLt(1,19)(q23,p13)t(9,22)(q34,q11)Prl,E2AB-ALLt(8,14)(q24,q32)t(2,8)(p11,q24)t(8,22)(q24,q11)c-myc,IgKc-myc,IgKc-myc,IgT-ALLt(11,14)(p13,q11)t(1,14)(p34,q11)t(8,14)(q24,q1

5、1)t(10,14)(q24,q11)t(1,14)(p32,q11)t(14,14)(q11,q32)t(7,9)(q35-36,q11)t(7,14)(q35-36,q11)t(7,7)(p15,q11)t(7,14)(p15,q11)inv(14)(q11,q23)inv(14)(q11,q32)t(9,22)(q34,q11del 9(p21-22)Tcl-2,TCRTCRc-myc,TCRtcl-3,TCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTcl-1,TCRc-abl,bcrIf-,If-1ALL時可具有特異性核型異常染色體，如6q-、14q+、t(4,11)、t(9,22)

6、。ALL各亞型也常有核型異常的染色體。幾乎所有的B-ALL都存在8號染色體易位，其中以t(8,14)(q24,q32)最多見，其次有t(2,8)(p11-13,q24)、t(8,22)(q24,q11)異常。這些易位為8號染色體長臂上的c-myc癌基因、14號染色體上的免疫球蛋白重鏈(IgH)基因和2、22號染色體上的免疫球蛋白輕鏈、(Ig，Ig)基因發(fā)生重排。某些B-ALL與Burkitt淋巴瘤具有相同的基因重排，故兩者有時會出現(xiàn)相同的臨床和形態(tài)學特征。t(5,14)(q31,q32)易位常見于伴嗜酸粒細胞增多的B細胞系A(chǔ)LL，前B-ALL有t(1,19)、t(9,22)等易位，早期前B-A

7、LL有t(4,11)、t(9，22)等易位。T-ALL常發(fā)生T細胞受體(TCR)基因重排。據(jù)報道約25的兒童T-ALL有t(11,14)(p13,q11)易位。7號染色體長臂(7q32-36)為TCR基因所在位置，該部位的斷裂僅見于T-ALL，而不發(fā)生于B-細胞系A(chǔ)LL。此外，約36兒童和17成人ALL存在t(9,22)(q34,q11)易位，它與慢性粒細胞白血病Ph染色體在分子水平上僅有22號染色體bcr斷裂點處50Kb的堿基對的異常。Ph陽性ALL多發(fā)生于10歲以上的患者，其白細胞數(shù)較高，多為FAB分型中的L2型，易早期發(fā)生耐藥。約10ALL患者可發(fā)生9號染色體短臂的結(jié)構(gòu)重排或缺失，受累基

8、因為干擾素(IFN-)和干擾素1(IFN-1)基因。染色體數(shù)目異常通常不能作為分型標志，但是它的變化常可作為預后判斷的指針。ALL的白血病細胞二倍體或近二倍體非常普遍，其中以染色體21、6、18、14、4和10二倍體最多見。隨著高分辨技術(shù)的進展，大多數(shù)過去認為是正常(二倍體)的白血病細胞都存在結(jié)構(gòu)異常(假二倍體)。約40以上的兒童和1623成人ALL的白血病細胞為多倍體細胞(50個以上染色體)，其中以前前B-ALL多見。少數(shù)ALL的白血病細胞為低二倍體細胞，其染色體缺失主要發(fā)生在第7、20號染色體。近單倍體的ALL相對少見。具有多倍體的患者預后比二倍體、低二倍體者要好。急性非淋巴細胞白血病細胞

9、遺傳學改變 ANLL各亞型的染色體結(jié)構(gòu)異常見表81-4。表81-4 急性非淋巴細胞白血病的常見染色體改變FAB分型染色體異常VaribleM2、M4、M5M1、M2M2M2、M4M3M5、M4、M2M5、M4、M2M4EO、M2、M5M1、M2、M4BASOM2、M1 M1、M7+8-7-5(delq)t(11,20)(p15,q11)t(8,21)(q22,q22)，+4，t(15,17)(q22,q12),t(11,17)(q23,q22),t(1,17)(p36,q21)t(9,11)(p22,q23)del(11)(q22-23)inv(16)(p13,q22),del(16q)t(6

10、,9)(p23,q34)t(9,22)(q34,q11)t(3,3)(q21,q26),inv(3)(q21,q26),ins(3,3)(q26,q21q26)ANLL核型異常較多，M1可有t(9,22)(p34,q11)、t(6,9)(p23,q34)及-5(del 5q)等。約90有t(8,21)異常的急性白血病為M2(尤為M2b)，少部分M4也有t(8,21)異常，t(8,21)異常常伴有一條性染色體的丟失。一組文獻報道146例有t(8,21)異常的急性白血病，其中61的男性患者有Y染色體丟失，41女性患者丟失一條X染色體。t(8,21)異常，使21號染色體上AML1基因與8號染色體上E

11、TO基因融合，形成AML1/ETO融合基因。目前認為，M2b患者大多數(shù)存在t(8,21)異常，在染色體核型正常的M2b患者中也可檢測到AML1/ETO融合基因。t(15,17)(q22,q12)為M3特異性染色體，到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)其它類型的白血病和實體腫瘤患者存在t(15,17)異常。70%以上的M3患者(包括粗顆粒和微顆粒型)存在t(15,17)(q22,q12)易位。t(15,17)的分子基礎(chǔ)為15號染色體上PML基因和17號染色體上RAR基因融合產(chǎn)生PML/RAR融合基因。少部分M3患者存在t(11,17)(q23,q22)和t(1,17)(p36,q21)易位，這部分患者往往對全反

12、式維甲酸無反應。t(6,9)(p23,q34)與FAB分型中的M1和伴嗜堿粒細胞增多的M4(90%)有一定相關(guān)性。少部分M2和MDS患者也可出現(xiàn)。t(6,9)異常也產(chǎn)生一個融合基因(dek/can)，它可編碼一個白血病細胞特異性的5.5Kb mRNA，在轉(zhuǎn)錄水平影響細胞的增殖和分化。約22M5患者發(fā)生11號染色體長臂染色體畸變、丟失或易位，但以t(9,11)(p22,q23)最多見。M4患者11號染色體長臂異常也不少見。11q易位累及trx基因。90以上M4EO患者有16號染色體倒位inv(16)(p13,q22)，某些骨髓中有異常嗜酸粒細胞的非M4的ANLL也可存在inv(16)。大多數(shù)患者

13、的inv(16)為單獨存在，少部分患者可與+8、+22、del(7q)同時存在。t(9,22)(q34,q11)在ANLL很少見，但在部分M1、M2中可出現(xiàn)。M1及M2的t(9,22)(q34,q11)與慢性粒細胞白血病Ph染色體在分子水平上也可能有所差別。極少部分ANLL患者有3號染色體長臂的異常，這些患者骨髓中常出現(xiàn)較多的小巨核細胞或伴有血小板的增多。3q的易位、丟失或倒位可導致Evi-1基因高度表達。成人和兒童M4和M5偶有t(8,16)(p11,q13)，它常有骨髓中吞噬血細胞現(xiàn)象。ANLL患者染色體數(shù)目異常比ALL少見，常為二倍體或近二倍體，最常見的數(shù)目異常為+8、-7。+8在成人和

14、兒童ANLL時最常見(占20)，其中以FAB分型的M1、M4和M5多見。-7主要發(fā)生于兒童，尤其是年幼的兒童ANLL。部分ANLL和MDS患者也可有-5(或5q-)。最近的資料表明，M6易見5、7號染色體異常，且會含有多個染色體核型的異常。第5、7、8號以外的染色體獲得或丟失在ANLL則很少見。分子遺傳學方法如熒光原位雜交技術(shù)（FISH）的發(fā)展，彌補了傳統(tǒng)的染色體分帶技術(shù)的某些不足，F(xiàn)ISH能同時檢測分裂期、間期細胞某些特異性核苷酸系列，發(fā)現(xiàn)一些染色體分帶技術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的染色體結(jié)構(gòu)異常；同時還能用于固定的組織、細胞或石蠟切片的檢測。 生物化學方面的檢查對白血病深入研究的結(jié)果表明，細胞代謝與細胞功

15、能之間有一定的關(guān)系，細胞的一些酶活力高低也與白血病細胞分型有關(guān)，其中末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)是最早認為與分型有關(guān)的酶。TdT是DNA聚合酶的一種，它是胸腺組織的特異性酶。ALL患者除個別TdT活力較低外，絕大多數(shù)ALL的TdT酶活力明顯高于ANLL患者；同樣慢性粒細胞白血病急淋變時TdT活力也可增高。ALL各亞型的TdT活性不同，Null-ALL的TdT活力大于T-ALL，更大于B-ALL。腺苷脫氨酶(ADA)是嘌呤核苷酸代謝中的轉(zhuǎn)移酶，它催化腺嘌呤核苷酸脫氨，測定ADA活性也有助于急性白血病的分型診斷。通常認為ALL的ADA活力明顯高于ANLL，且兩者的活力均高于正常對照組。ALL各亞

16、型之間，以T-ALL的ADA活性最高，非T-非B-ALL次之，B-ALL活性正常。基因檢測急性白血病的基因研究發(fā)展很快，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)部分急性白血病亞型與某些基因異常密切相關(guān)。例如B-ALL的c-myc癌基因與IgH、Ig或Ig基因、BCR/ABL融合基因，T-ALL的TCR基因、M2的AML1/ETO又稱MTG8融合基因、M3的PML/RAR融合基因、M4EO的CBFB/MYH11等。基因檢測不但為某些分型困難或急性混合型白血病提供診斷依據(jù)，且可用于殘留白血病細胞的檢測。例如應用分子生物學方法檢測髓過氧化物酶基因，可用于急性未分化細胞白血病和M0的鑒別。有關(guān)基因研究見第七章及第十一章。TPA誘導分化試驗某些白血病細胞在一定條件下(某種刺激因子)可向成熟分化，而一些化學物質(zhì)也具有誘導分化作用，咐醇酯(TPA)是最常用的誘導劑。TPA在體外可誘導所有的ANLL細胞迅速地向單核-巨噬