三腔二囊管臨床技能操作指南

1、三腔二囊管臨床技能操作指南Sengstaken-Blakemore TUbe一、目的1用于食管、胃底靜脈破裂出血的局部壓迫止血。2抽吸盡胃內(nèi)積液（血） 、積氣，減輕胃擴張。二、適應(yīng)證 適用于一般止血措施難于控制的門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張靜脈破裂出血。1經(jīng)輸血、補液、藥物治療難以控制的出血。 2手術(shù)后、內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎術(shù)后再出血，一般止血治療無效者。 3不具備緊急手術(shù)的條件。4不具備緊急內(nèi)鏡下行硬化劑注射或套扎術(shù)的條件，或內(nèi)鏡下緊急止血操作失敗者。三、禁忌證1病情垂?；蛏罨杳圆缓献髡?。2咽喉食管腫瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者。3胸腹主動脈瘤者。4嚴(yán)重冠心病、高血壓、心功能不全者慎用。四、操作

2、前準(zhǔn)備1患者準(zhǔn)備1）測量生命體征（心率、血壓、呼吸） ，評價神志狀況。 注意：檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂 及分泌物。2）向患者解釋進行三腔二囊管操作的目的、操作過程、可能的風(fēng)險。3）告知需要配合的事項（操作過程中應(yīng)配合進行吞咽動作，保持平臥或側(cè)臥位，若出現(xiàn)嘔 血時，將頭偏向一側(cè)，盡量將口中血液吐出，防止發(fā)生窒息，如有頭暈、心悸、氣促等不適 及時報告）。注意：交代病情，簽署知情同意書。4）簽署知情同意書。2材料準(zhǔn)備1）治療車：車上載有以下物品。a） 三腔二囊管（圖 5-1 ）：檢查兩個氣囊是否漏氣，導(dǎo)管腔是否通暢，氣囊膠皮是否老化。 分別標(biāo)記出三個

3、腔的通道。進行長度標(biāo)記。測試氣囊的注氣量（一般胃氣囊注氣200 300ml ，食管氣囊注氣100 150ml，并測量壓力），要求注氣后氣囊有足夠大小，外觀勻稱。 注意：插入長度自二囊銜接處標(biāo)記 55cm（ 或自始端標(biāo)記 65cm） 。檢查兩個氣囊是否漏氣很重要。K5-1三觀兩iHt示意圖b）輔助用品：血壓表、聽診器、電筒、壓舌板。2）其他：2個50ml注射器、止血鉗 3把、2個鑷子、2個治療碗、手套、無菌紗布、液 狀石蠟、0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）、繃帶、寬膠布、棉簽、治療巾若干、冰凍生理鹽水。注意：3個止血鉗分別封閉 3管管口. 2個注射器分干、濕使用（胃管及充氣），2個治 療碗分別盛放液

4、狀石蠟和水。3 .操作者準(zhǔn)備1）需要2個人操作，注意無菌操作。2）操作者洗手，助手協(xié)助判斷三腔二囊管是否進入患者胃內(nèi)，觀察操作過程中患者情況等。3）了解患者病情、三腔二囊管操作的目的。4）掌握三腔二囊管操作相關(guān)知識，并發(fā)癥的診斷與處理。五、操作步驟1體位：患者取平臥位、頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。2 .潤滑1）將三腔二褒管的前 50 60cm （大約從管前段、氣囊段至患者鼻腔段）涂以液狀石蠟， 用注射器抽盡囊內(nèi)殘氣后夾閉導(dǎo)管。2）鋪放治療巾，潤滑鼻孔。15 -30 分鐘，牽引重量為 0.5kg 左右。3. 插管1）將三腔二囊管經(jīng)潤滑鼻孔插入，入管約1215cm檢查口腔以防返折，達(dá)咽喉部時囑患者做吞咽

5、動作，注意勿插入氣道。2）當(dāng)插至65cm處或抽吸胃管有胃內(nèi)容物時，表示管頭端已達(dá)胃內(nèi)。4胃囊注氣1）用50ml注射器向胃氣囊內(nèi)注入 200 300ml空氣，使胃氣囊膨脹。用血壓計測定囊 內(nèi)壓力，使壓力保持在 50mmHg。2）用止血鉗將胃氣囊的管口夾住，以防氣體外漏。3）將三腔二囊管向外牽弓I,使已膨脹的胃氣囊壓在胃底部，牽引時感到有中等阻力 感為止。0.5kg的沙袋拉于床前的牽引架4）用寬膠布將三腔二囊管固定于患者的面部或用上(最好用滑輪)。5抽胃內(nèi)容物及護理1) 用注射器經(jīng)胃管吸出全部胃內(nèi)容物后，將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引器 瓶中了解止血是否有效。2) 也可以每隔 1530 分鐘，

6、用注射器抽一次胃液，每次抽凈，以了解出血是否停 止，如減壓瓶內(nèi)引流液或抽出胃液無血跡、色淡黃，表示壓迫止血有效。3) 每隔 1224 小時放氣 1530 分鐘，避免壓迫過久引起黏膜糜爛。6食管氣囊注氣1) 向食管氣囊內(nèi)注入 100150ml 空氣，氣囊壓迫食管下 1/3 部位。2) 測氣囊壓力保持在 20 30mmHg 為宜，具體囊內(nèi)壓力大小 可根據(jù)實際需要來調(diào)整，管口用止血鉗夾住。3) 每隔 812 小時放氣 30 60 分鐘，避免壓迫過久引起黏膜 糜爛。7拔管1) 出血停止后 24 小時，先放出食管囊氣體，然后放松牽引， 再放出胃囊氣體，繼續(xù)觀察有無出血。2) 觀察 24 小時仍無出血者，

7、即可考慮拔出三腔二囊管。3) 首先口服液體石蠟 2030ml ，抽盡食管囊及胃囊氣體，然 后緩緩拔出三腔二囊管。4) 并觀察囊壁上的血跡，以了解出血的大概部位。注意事項1插管時應(yīng)將氣囊內(nèi)空氣抽盡，插管能淺勿深，先向胃氣囊注氣，然后再向食管 氣囊注氣。2胃囊充氣不夠，牽拉不緊，是壓迫止血失敗的常見原因，如胃囊一充氣量不足 且牽拉過猛，可使胃囊進入食管下段，擠壓心臟，甚至將胃囊拉至喉部，引起窒息。3 每 1224 小時放氣一次，并將三腔二囊管向胃內(nèi)送少許以減輕胃底部壓力，改 善局部黏膜血循環(huán)，減壓后定時抽取胃內(nèi)容物觀察是否再出血。4 氣囊壓迫一般為 34 天，如繼續(xù)出血可適當(dāng)延長，出血停止1224

8、 小時后，放氣再觀察 1224 小時，如無出血可拔管。5拔管時盡量將兩氣囊內(nèi)的氣體抽出，先服液狀石蠟20 30ml ，然后拔管。六、并發(fā)癥及處理1鼻咽部和食管黏膜損傷、狹窄乃至梗阻：由于大出血時煩躁不安，治療不合作， 食管處于痙攣狀態(tài)中，施術(shù)者強行插管，損傷食管黏膜、黏膜下層甚至肌層組織，造成疤痕 狹窄。在短期內(nèi)反復(fù)多次插管，食管在原已狹窄的基礎(chǔ)上更易損傷。食管囊和胃囊同時注氣 加壓，食管囊對食管的壓迫可引起組織水腫、炎癥，甚至壞死，嚴(yán)重者也可造成食管疤痕狹 窄。為了防止上述并發(fā)癥，三腔管外應(yīng)充分涂抹液狀石蠟后慢慢送人，術(shù)者動作要輕柔、熟 練，三腔管放置妥當(dāng)后，牽拉方向要與鼻予孔成一直線，定時

9、(1224 小時)放氣，每次充氣前必須吞入液狀石蠟15ml，以潤滑食管黏膜，防止囊壁與黏膜粘連。改成單用胃囊充氣壓迫出血，食管褒不充氣，效果也很滿意，又可避免損傷食管黏膜。拔管后應(yīng)仔細(xì)檢查鼻 腔黏膜，如有破損、炎癥等情況應(yīng)及時處理，以免發(fā)生疤痕狹窄。2心律失常：由于膨脹的氣囊壓迫胃底，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力突然升高所致。應(yīng)立 即抽出胃囊內(nèi)氣體，吸氧，上述癥狀即可消失。氣囊壓迫期間，每 2 小時測壓 1 次，若壓力 不夠要隨時注氣補充，以防漏氣后出現(xiàn)意外，但也要防止因注氣過多而引起心律失常。此外，避免牽引物過重，賁門、膈肌過度牽拉上提，頂壓心尖導(dǎo)致心律失常。成人牽引持重 400 500g （250ml

10、 鹽水瓶內(nèi)裝 200 250ml 水 ） 較為安全。3呼吸困難：發(fā)生呼吸困難的主要原因是插管時三腔二囊管未完全通過賁門，使 胃囊嵌頓于賁門口或食管下端即予充氣，其次多由于氣囊漏氣后，致牽拉脫出阻塞喉部，出 現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。主要臨床表現(xiàn)為呼吸費力，重癥患者出現(xiàn)三凹征，可聞高調(diào)吸氣性哮 鳴音。因此，插管前要按照插胃管法量好長度，在管上做好標(biāo)記，插管時盡量將置管長度超 過標(biāo)記處，將胃囊充氣再慢慢往后拉，直到有阻力感為止。如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難， 立即將氣囊放氣；如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食管囊壓迫咽喉部或氣管引起的窒息，立即剪 斷導(dǎo)管，放盡囊內(nèi)氣體拔管，解除堵塞。如病情需要，可更換三腔管重新

11、插入。如為胃囊充 氣不足引起的三腔二囊管外滑，致使食管囊壓迫咽喉部或氣管，應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡，將管送 入胃內(nèi)，長度超過管身標(biāo)記處，再重新充氣，胃囊內(nèi)注入空氣200 300ml.,壓力相當(dāng)于50mmHg;食管囊內(nèi)注氣不超過 120150ml，壓力相當(dāng)于 20 30mmHg。4 食管穿孑 L:引起食管穿孔的主要原因是患者不合作、操作者插管操作用力不 當(dāng)或粗暴，導(dǎo)致食管穿孔；食管靜脈曲張破裂出血患者的食管黏膜對缺氧、缺血的耐受力明 顯降低，使用三腔二囊管壓迫時間過長、壓力過大易造成食管黏膜缺血、壞死、穿孔。臨床 表現(xiàn)主要為置管過程中出現(xiàn)劇烈胸痛伴呼吸困難，置管時未抽出血性液體；置管后發(fā)熱、咳 嗽、咯白

12、色黏痰，繼而出現(xiàn)痰中帶血、進食飲水嗆咳等癥狀。作 X 線胸片、食管吞鋇檢查可 確診。因此，插管前應(yīng)做好患者心理護理，給予精神安慰與鼓勵，使其主動配合操作。操作 者操作時動作應(yīng)輕柔、敏捷，避免過度刺激。在三腔二囊管壓迫初期，持續(xù)1224 小時放氣 1 次，時間 15-30 分鐘，牽引重量為 0.5kg 左右。5,三腔二囊管斷裂:多由于拔管前未將胃囊內(nèi)氣體抽凈，胃囊壁未完全空癟，加 之牽引力過大所致。給予石蠟30ml，每日1次口服，使殘管隨大便排出。在拔管前，先將氣囊的氣放凈，使之空癟，再口服石蠟2030ml， 15 分鐘后再拔出，以防止管壁與黏膜粘連，拔管時導(dǎo)致黏膜破損。應(yīng)緩緩拔管，動作粗暴或用

13、力過大可能會拉斷三腔管。七、相關(guān)知識1, 做好插管前患者的心理指導(dǎo)可提高插管成功率:插管前做好患者的心理指導(dǎo)，可緩 解 其緊張、恐懼的心理，講解置管對于治療該病的重要性，可讓患者冷靜面對該項操作，并且 按照操作者的囑咐主動配合好整個插管過程，使插管中有可能出現(xiàn)的癥狀降到最低。插管過 程中，囑患者做吞咽動作配合操作者，不斷鼓勵患者，使其充滿信心，盡量克服不適感。2, 取左側(cè)臥位插管優(yōu)于平臥位插管:取左側(cè)臥位，頭稍向前屈的體位，喉頭位置向左 前移位，左側(cè)的會厭襞呈 “水平位”，掩蓋左側(cè)梨狀窩，右側(cè)會厭襞呈 “直立位”，右側(cè)梨狀 窩變平坦，這樣易使管道順右側(cè)梨狀窩進入食管內(nèi)。而且側(cè)臥位可防止嘔吐時嘔吐物吸人氣 管內(nèi)發(fā)生窒息。另外，取左側(cè)臥位，由于重力作用，胃內(nèi)的積血積存于胃大彎側(cè)，而減少了 嘔血量。3, 液狀石蠟的有效應(yīng)用:使用足量的液狀石蠟潤滑管腔表面可降低插管阻力，減 少黏膜損害。4, 插管至咽喉部后繼續(xù)囑患者做吞咽動作可減少嘔吐:三腔二囊管過了咽喉部以 后， 仍囑患者做吞咽動作，