腹主動(dòng)脈瘤的護(hù)理

1、腹主動(dòng)脈瘤宇文皓月什么是腹主動(dòng)脈瘤嚴(yán)格來說，腹主動(dòng)脈瘤其實(shí)不該稱之為瘤，它只是腹主動(dòng)脈壁局部單薄后形成的永久性異常擴(kuò)張，使得腹主動(dòng)脈從外觀看象似長(zhǎng)了個(gè)瘤。發(fā)病原因腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于 60 歲以上的老年人，常伴隨高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、 Marfan 綜合征等。腹主動(dòng)脈瘤在西方國(guó)家的發(fā)病率較高，在我國(guó)，隨著人們生活和膳食習(xí)慣的變更，其發(fā)病率也逐年升高。臨床表示正常成人腹主動(dòng)脈的直徑為 1.6cm2.0cm ,當(dāng)腹主動(dòng)脈擴(kuò)張膨脹至 2c m 以上時(shí)，即可診斷為腹主動(dòng)脈瘤

2、。在一般情況下，腹主動(dòng)脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表示為：腹部搏動(dòng)性腫塊。當(dāng)瘤體不竭增大，壓迫周圍組織或器官時(shí)，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀（腹脹、腹痛和嘔吐）。腹主動(dòng)脈瀕臨破裂或破裂時(shí)，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛，伴隨休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎以及其它急腹癥而延誤了治療。診斷方法診斷腹主動(dòng)脈瘤除了臨床表示外，最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的方法為 B 超檢查。 B 超可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤體的大小、范圍，瘤腔內(nèi)有無血栓等，為一種非常方便有效的檢查手段。對(duì)于那些由于某些原因不克不及或暫時(shí)不克不及手術(shù)的病人，使用 B 超定期進(jìn)行隨訪檢查

3、是非常有價(jià)值的。除B超外，CT和MRI（磁共振）也是臨床上經(jīng)常使用的檢查方法。它們除了可明確瘤體的大小及范圍外，還可以明確動(dòng)脈瘤是否累及髂動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤與雙側(cè)腎動(dòng)脈的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。動(dòng)脈造影對(duì)診斷腹主動(dòng)脈瘤的意義不大，因?yàn)榱銮粌?nèi)常有附壁血栓，以致造影結(jié)果與實(shí)際情況不符。盡管如此，動(dòng)脈造影對(duì)于制定手術(shù)方案還是有一定幫忙的。治療方法腹主動(dòng)脈瘤一旦明確診斷后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁變性單薄后的膨脹增粗，是一種不成逆的病變，其發(fā)展結(jié)果是增大、破裂，常導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，瘤體直徑增大到 7cm以上時(shí)，死亡率可高達(dá)7 080%。在診斷為腹主動(dòng)脈瘤而未手術(shù)的病人中， 1 年內(nèi)因腹主

4、動(dòng)脈瘤破裂而死亡者約為 15， 2 年內(nèi)約為 30， 5 年內(nèi)約為 60， 8 年后無一例存活。同時(shí)主動(dòng)脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落，出現(xiàn)急性下肢動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致截肢或死亡。所以，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤的病人，瘤體直徑在 5cm 以上者原則上均應(yīng)手術(shù)。一旦有疼痛癥狀，趨向破裂者，或瘤體壓迫鄰近組織或形成夾層者，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。如病人有嚴(yán)重的心肺疾患等手術(shù)禁忌證而不克不及手術(shù)時(shí)，內(nèi)科治療控制血壓，消除緊張情緒以及適當(dāng)?shù)呐P床休息，對(duì)于防止瘤體破裂是有一定幫忙的。1 手術(shù)治療傳統(tǒng)開腹手術(shù)是將患者全麻后，開腹將腹主動(dòng)脈瘤的瘤體完全解剖出來，阻斷瘤體兩端的主動(dòng)脈，并結(jié)扎瘤體的分支動(dòng)脈后將瘤體切除，將人造血管

5、與動(dòng)脈瘤兩端的動(dòng)脈斷端吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的疏通。腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細(xì)的術(shù)前護(hù)理是十分重要的。1 觀察生命體征密切注意生命體征，監(jiān)測(cè)血壓，每日很多于兩次。術(shù)前血壓盡可能控制在1618kPa,血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，防止情緒激動(dòng)，堅(jiān)持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，防止因血壓動(dòng)搖過大造成的不良后果2 警惕瘤體破裂由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性的，隨著瘤體的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛經(jīng)常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、

6、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對(duì)臥床休息，盡可能在床邊完成需要的檢查。3 術(shù)前指導(dǎo)做好健康宣教及心理護(hù)理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙 （ 術(shù)前至少戒煙兩周以上 ） ，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術(shù)前 10 例有長(zhǎng)期吸煙史，其中有2 例術(shù)后出現(xiàn) 2 次插管。飲食上食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個(gè)寧?kù)o舒適的環(huán)境。4 下肢循環(huán)的觀察術(shù)前觀察下肢缺血征象，測(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況。術(shù)后護(hù)理由于腹主動(dòng)脈瘤多見于老年人，很多病人合

7、并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)1.1 術(shù)后高血壓、低血壓腹主動(dòng)脈瘤病人高血壓者較多。術(shù)中由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，堅(jiān)持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術(shù)后麻醉清醒革除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表示，甚至出現(xiàn)高血壓危象。當(dāng)病人血壓過低時(shí)應(yīng)盡快找到原因如出血、容量缺乏等，及時(shí)升壓治 療1.2 術(shù)后出血盡管術(shù)中嚴(yán)密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的動(dòng)搖，或需采取抗凝、祛聚治療，特

8、別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識(shí)、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變更。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計(jì)是否有出血的可能。對(duì)于疑有出血者多次查Hbx RBCR HCT床旁B超。1.3 心功能高齡病人中有相當(dāng)部分心功能較差，心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變更。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表示時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。并隨時(shí)配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。1.4 下肢循環(huán)腹主動(dòng)脈瘤常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，

9、特別是動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重者，術(shù)中阻斷動(dòng)脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。近端阻斷時(shí)間長(zhǎng)，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此術(shù)后及時(shí)了解下肢血供情況，包含：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行Doppler 檢查。診斷明 確者予以抗凝、祛聚、擴(kuò)血管治療。若上述方法效果欠安尚需手術(shù)取栓。呼吸系統(tǒng)造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多；長(zhǎng)期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。故護(hù)理中特別注意：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時(shí)丈量血?dú)?，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時(shí)調(diào)整吸氧的濃度、流量和

10、吸氧方法。對(duì)全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時(shí)吸痰1次。拔管后注意定時(shí)行霧化吸入。血氧分壓低時(shí)，采取鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對(duì)于痰多，咳痰無力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。對(duì)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對(duì)呼吸的影響。胃腸道系統(tǒng)因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當(dāng)病人腹脹，而胃管又無胃液引出時(shí)，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時(shí)處理。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護(hù)理。在病人生命體征

11、平穩(wěn)、意識(shí)清楚的條件下，可以飲用少量清水( 準(zhǔn)確記錄飲水量） ，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復(fù)。飲水量以濕潤(rùn)口腔為限，一般為 1020ml/次。對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。腎功能呵護(hù)腹主動(dòng)脈瘤有可能涉及腎動(dòng)脈。急性腎衰是最罕見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后 48h 內(nèi)發(fā)生。雖然有時(shí)病變未累及腎動(dòng)脈，但由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿素分泌增加也可出現(xiàn)暫時(shí)性少尿。此外若術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng)脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無尿。術(shù)后主要應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量缺乏引起的少尿、無尿現(xiàn)象，可在充分彌補(bǔ)容量的

12、同時(shí)，予以利尿治療。因此準(zhǔn)確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時(shí)及時(shí)陳述醫(yī)生是此方面護(hù)理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫(kù)血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，防止管型生成。正確體位術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采取半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi) （ 盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強(qiáng) ） 。為防止人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動(dòng)脈瘤，主張 710 天后下地活動(dòng)。在臥床期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。病人出汗較多時(shí)，給予床上擦浴，堅(jiān)持床單位整潔、平整、干燥，定時(shí)翻身，防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長(zhǎng)時(shí)間臥床后，開始行走時(shí)肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走

13、。術(shù)后 3 周內(nèi)防止劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)、外膜的生長(zhǎng)。2 介入治療微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療手術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，即用特殊裝置把人造血管運(yùn)送到達(dá)病變部位后將其釋放，人造血管固定于病變主動(dòng)脈兩端的正常主動(dòng)脈上，血流即從人造血管腔內(nèi)流過，病變擴(kuò)張的單薄腹主動(dòng)脈壁即與高速高壓的腹主動(dòng)脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動(dòng)脈的血流通暢又達(dá)到了預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂的目的。該法雖然費(fèi)用較昂貴，但手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥相對(duì)較少預(yù)防為主 積極治療雖然目前腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)平安可靠，且介入治療的出現(xiàn)使手術(shù)的創(chuàng)傷達(dá)到了最小的限度，但腹主動(dòng)脈瘤的最佳治療仍然是預(yù)防。首先高危人群要定期檢查，這些人群包含患有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓的病人及50 歲以上的高齡人等，檢查項(xiàng)目主要是多普勒 B 型超聲波。同時(shí)去除誘發(fā)因素也非常重要，吸煙、高脂飲食、外傷等均是腹主動(dòng)脈瘤的直接或間接誘發(fā)因素。一旦查出有腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。由于目前尚無有效的藥物防止動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步的發(fā)展和破裂，故患有腹主動(dòng)脈瘤的病人均應(yīng)手術(shù)或介入治療，尤其是動(dòng)脈瘤大于 5cm 的病人更應(yīng)及時(shí)治療。健康教育1. 飲食方面告知病人本病的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，動(dòng)脈粥