急性腦梗死溶栓治療規(guī)范

1、附件2 深圳市中醫(yī)院腦病科急性腦梗死溶栓治療規(guī)范一、醫(yī)療流程（一）、神經(jīng)科醫(yī)生初步檢查臨床初步確認(rèn)腦卒中，送往急診CT，示未見(jiàn)腦出血，進(jìn)行溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥表格的填寫。如患者家屬有溶栓意愿，通知護(hù)理人員準(zhǔn)備溶栓，啟動(dòng)溶栓流程。（二）、急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功、凝血功能、D-二聚體，行心電圖檢查，進(jìn)行NIHSS評(píng)分、HAT評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分。（三）、向患者家屬交代病情，告知患者及家屬患者或家屬了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國(guó)普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)治療。每治療100例約32例獲益，3例出現(xiàn)出血，或溶栓治療使患者獲益的可能是受害的可能的10倍，但單個(gè)個(gè)體溶栓治療的獲益尚不能準(zhǔn)

2、確的預(yù)測(cè)。治療越早，利弊比越好，要求患者家屬盡快做出決定（每分鐘死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞）。（四）、讓患者家屬簽署靜脈溶栓知情同意書(shū)。如患者或家屬拒絕溶栓，簽署拒絕溶栓協(xié)議書(shū)。（五）、根據(jù)患者體重算出阿替普酶劑量，按照0.9mg/Kg計(jì)算。（六）、核對(duì)患者所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告、確認(rèn)血壓值、血糖值是否適合溶栓。若血糖高，靜脈應(yīng)用胰島素盡快將血糖水平控制在8mmol/L以下。 溶栓過(guò)程中或溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓大于185 mmHg或舒張壓大于大于110 mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予烏拉地爾25mg緩慢靜注。如果血壓仍大于185/110 m

3、mHg，可重復(fù)給藥（至少間隔5分鐘）。最大總劑量不超過(guò)50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按以下方法配置：通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如用輸液泵，將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度是4mg/ml烏拉地爾，輸液速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時(shí)。（七）、抽出溶栓總劑量10%的阿替普酶在1分鐘內(nèi)靜推，其余藥物在1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入完畢。（八）、溶栓過(guò)程及溶栓后注意檢測(cè)神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分）：最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時(shí)，1次/60分鐘，此后1

4、次/4小時(shí)。直至24小時(shí)。（九）、rt-PA輸注過(guò)程中注意事項(xiàng)。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。1、過(guò)敏反應(yīng)：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分），病情加重（NIHSS評(píng)分增加4分）3、血壓大于185/110mmHg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化4、嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（十）、過(guò)敏反應(yīng)處理1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根據(jù)情況應(yīng)用抗組胺藥：（1）、撲爾敏口服；（2）、異丙嗪肌注；（3）、糖皮質(zhì)激素靜推。5、腎上腺素靜推（十一）、腦出血處理1、 腦出血的識(shí)別：1）、神經(jīng)功能惡化；2）、新發(fā)頭痛；3）、惡心、嘔吐；4

5、）、血壓急性升高；5）、癲癇發(fā)作。2、 溶栓后顱內(nèi)出血分型HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無(wú)占位效應(yīng)。PH-1型：梗死灶內(nèi)血腫，30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)。PH-2型：致命的血腫，30%梗死區(qū)，有明顯的占位效應(yīng)。SAH-1型：局灶性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度SAH-2型：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度。PHr-1型：遠(yuǎn)離梗死區(qū)的小到中等血腫，可有輕度占位效應(yīng)。PHr-2型：遠(yuǎn)離梗死區(qū)的大的融合性血腫，有明顯占位效應(yīng)。3、 出血的處理原則：1）靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血；2）血壓升高，顱內(nèi)出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會(huì)診，纖溶狀

6、態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科治療。3）癥狀性ICH：請(qǐng)神經(jīng)外科或內(nèi)科會(huì)診，CT隨診，神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH處置。（十二）、靜脈溶栓記錄模板患者男性，XX歲，突發(fā)XXXXXX小時(shí)，查體XXXXXXX，NIHSS？分，頭CT檢查未見(jiàn)異常/XXXXXX，血常規(guī)生化凝血檢查正常，既往XXXXXX。患者經(jīng)評(píng)估符合靜脈溶栓指征，無(wú)溶栓禁忌，向家屬交代病情，靜脈溶栓有腦出血，甚至全身出血不止，嚴(yán)重危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，家屬對(duì)溶栓獲益及風(fēng)險(xiǎn)表示理解，選擇靜脈溶栓并簽字， 患者體重？ Kg，使用阿替普酶總量為 mg（標(biāo)準(zhǔn)使用量0.9mg/Kg）,首先給予阿替普酶 mg（總量的10%）靜推

7、，其余 mg（總量的90%）以?ml/小時(shí)泵入。持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及心律失常情況，患者 （時(shí)間）開(kāi)始靜脈溶栓， （時(shí)間）溶栓結(jié)束。溶栓后查體：BP159/80mmHg，神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)充分自如，眼震（-）。雙側(cè)鼻唇對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力 級(jí)，右側(cè)肢體肌力 級(jí)，四肢腱反射（+），雙側(cè)Hoffmann征（-)，雙側(cè)側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)針刺覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。NIHSS評(píng)分 分，飲水試驗(yàn) 級(jí)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，及時(shí)處理。 （十三）、溶栓

8、后治療24小時(shí)后常規(guī)加用抗血小板聚集藥物，24小時(shí)后復(fù)查腦CT，有病情變化隨時(shí)復(fù)查腦CT。第二天常規(guī)復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。二、護(hù)理流程1、 醫(yī)生通知準(zhǔn)備溶栓，開(kāi)始執(zhí)行此預(yù)案。2、 溶栓前（1、 測(cè)或詢問(wèn)患者體重，盡可能準(zhǔn)確。（2、 心電監(jiān)護(hù)、吸氧。（3、 抽取靜脈血（急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功、血糖、凝血功能、D-二聚體），（4、 開(kāi)通靜脈通道。（5、 心電監(jiān)測(cè)血壓設(shè)置：測(cè)血壓：溶栓前及溶栓后最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時(shí)1次/30分鐘，此后1次/60分鐘，直至24小時(shí)。3、 阿替普酶與生理鹽水按1mg/1ml配比溶解藥物，抽取溶栓所需總劑量的10%靜推，1分鐘推完，其余藥物在1小時(shí)內(nèi)泵完。4、 溶栓過(guò)程及溶栓后最初2小時(shí)內(nèi)，檢測(cè)瞳孔1次/15分鐘，隨后6小時(shí)，1次/60分鐘，此后1次/4小時(shí)。直至24小時(shí)。5、