兒童入園、入校查驗(yàn)預(yù)防接種證統(tǒng)計(jì)表 2表_第1頁(yè)
兒童入園、入校查驗(yàn)預(yù)防接種證統(tǒng)計(jì)表 2表_第2頁(yè)
兒童入園、入校查驗(yàn)預(yù)防接種證統(tǒng)計(jì)表 2表_第3頁(yè)
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入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表 01 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦） 托兒所（幼兒園、小學(xué)） 班編號(hào)兒童姓名出生年月家長(zhǎng)聯(lián)系電話預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)證/補(bǔ)種復(fù)驗(yàn)情況卡介苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破疫苗乙腦疫苗流腦疫苗12341234121231231234單位負(fù)責(zé)人簽字： 登記查驗(yàn)人簽字； 登記驗(yàn)證時(shí)間： 年 月 日 復(fù)驗(yàn)人簽字： 復(fù)驗(yàn)時(shí)間： 年 月 日注：1、查驗(yàn)兒童驗(yàn)收接種證和接種記錄；有無預(yù)防接種證用“”表示有、是，“×”表示無、否；接種記錄應(yīng)具體填寫接種日期。2、1.5-2周歲接種麻疹疫苗第2針、百白破疫苗第4針、乙腦疫苗第2針；3周歲接種流腦疫苗第3針；4周歲接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗第4針；6周歲接種白破疫苗、乙腦疫苗第3針、流腦疫苗第4針，未達(dá)到接種年齡記“”。3、需通知補(bǔ)證/補(bǔ)種欄填寫1、2、3分別表示“需補(bǔ)證”、“需補(bǔ)種”、“需補(bǔ)證、補(bǔ)種”。兒童入園、入校查驗(yàn)預(yù)防接種證統(tǒng)計(jì)表 02學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)（蓋章）： 統(tǒng)計(jì)日期： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話：班級(jí)新生人數(shù)驗(yàn)證人數(shù)驗(yàn)證率（）合格接種人數(shù)需補(bǔ)種人數(shù)糖丸百白破麻疹苗乙腦苗乙肝苗風(fēng)疹苗甲肝苗流腦苗合計(jì)合計(jì)填表說明：每年3月30日、9月30日前由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)后一式三份；一份存

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