骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘方法的解剖及臨床應(yīng)用

1、骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘方法的解剖及臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 杜心如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 趙玲秀北京協(xié)和醫(yī)院 武警總醫(yī)院 葉啟彬骶骨螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用腰骶部結(jié)核、腫瘤及創(chuàng)傷腰骶滑脫、腰椎管狹窄脊柱側(cè)彎等技術(shù)要點(diǎn)1、確定進(jìn)釘點(diǎn)2、從后路將骶骨螺釘經(jīng)椎弓根擰入骶骨體內(nèi) 3、骶骨螺釘與同側(cè)腰椎椎弓根螺釘釘尾在一條直線上,便于安放連結(jié)系統(tǒng)學(xué)習(xí)目的1、掌握骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘方法2、了解應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 一、椎體的結(jié)構(gòu)（一）骶椎  All Right Reserved1、骶骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面形態(tài)a：橫徑b：縱徑2、骶骨上關(guān)節(jié)突：關(guān)節(jié)面3、骶骨上關(guān)節(jié)

2、突乳突左側(cè)圓形，無(wú)乳突；右側(cè)橫圓形，乳突明顯4、骶骨夾角上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面與正中矢狀面的夾角5、骶骨上關(guān)節(jié)突夾角骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角>60°, 冠狀型骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角<45°, 矢狀型6、如何確定骶骨上關(guān)節(jié)突5點(diǎn)7點(diǎn)以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱、橫軸交點(diǎn)為圓心，將兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面各看作一個(gè)時(shí)鐘表盤，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的縱軸與關(guān)節(jié)面上緣交點(diǎn)定為12點(diǎn)則右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于5點(diǎn)處、左側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于7點(diǎn)處為螺釘進(jìn)針點(diǎn)。  7、骶骨外側(cè)溝椎弓根外側(cè)，骶骨上關(guān)節(jié)突與第1骶椎椎體及骶骨翼之間有一斜向外下的淺溝，稱骶骨外側(cè)溝。該溝在水平走向與向下走的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

3、稱為骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)。8、5點(diǎn)7點(diǎn)的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)通過(guò)骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)做水平線5點(diǎn)7點(diǎn)的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)5點(diǎn)7點(diǎn)至骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的距離為：左側(cè)7.4/-1.5 (5.012.0) mm右側(cè)7.3/-1.6 (5.012.0) mm左右側(cè)別差異無(wú)顯著性意義9、骶骨上關(guān)節(jié)突橫軸與外側(cè)溝最低點(diǎn)關(guān)系關(guān)節(jié)面橫軸與骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的位置關(guān)系及距離 10、最低點(diǎn)與橫軸的關(guān)系  11、骶骨骶后孔c 第一骶后孔上緣至上關(guān)節(jié)突下緣間的距離 12、第1骶后孔與上關(guān)節(jié)突第1骶后孔的形態(tài)各異上關(guān)節(jié)突下緣距第1骶后孔上緣的距離：左側(cè)10.3±2.6（3.017.0）m

4、m 右側(cè)9.9±2.3（4.416.0）mm13、骶骨椎板變異觀察骶骨椎板的變異，測(cè)量椎板中間部位的厚度 14、第1骶椎椎板的形態(tài)  15、第1骶椎上關(guān)節(jié)突退變   16、骶骨橫斷面經(jīng)5點(diǎn)7點(diǎn)平行于第一骶椎椎體上面鋸開觀測(cè)骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)的情況該點(diǎn)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)的距離釘?shù)琅c骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的距離骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的厚度5點(diǎn)7點(diǎn)、骶骨翼處骨皮質(zhì)較厚第1骶椎椎體前方骨皮質(zhì)較薄在骶骨翼內(nèi)骨松質(zhì)較稀疏第1骶椎椎體內(nèi)骨松質(zhì)較密集17、橫斷面標(biāo)本上觀測(cè)與矢狀面平行時(shí)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)距離：左側(cè)31.3±4.3（22.036.5）mm 右側(cè)31.9&#

5、177;4.9（20.039.0）mm與矢狀面平行時(shí)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)距離：左側(cè)34.1±4.3（26.040.0）mm 右側(cè)34.0±4.9（23.041.0）mm5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘，與矢狀面夾角為0時(shí)，釘?shù)琅c骶管外側(cè)壁的距離：左側(cè)為8.7±1.5（6.711.0）mm 右側(cè)為9.3±1.1（8.011.0）mm骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的厚度：左側(cè)1.6±0.4(1.02.5)mm右側(cè)1.8±0.5(1.03.0)mm18、標(biāo)本模擬進(jìn)釘方法預(yù)出釘部位與矢狀面夾角為00? 向內(nèi)側(cè)呈100進(jìn)釘? 向外側(cè)呈100進(jìn)釘? 三種進(jìn)釘方向釘?shù)谰催M(jìn)入骶管 19

6、、CT觀測(cè)經(jīng)5點(diǎn)7點(diǎn)平行于第1骶椎椎體上面做CT掃描? 19、CT觀測(cè)解剖學(xué)經(jīng)5點(diǎn)7點(diǎn)的骶骨CT掃描? 釘?shù)琅c正中矢狀面平行時(shí)，釘?shù)琅c骶管外側(cè)壁距離? 左: 10.0±1.6(6.014.0)mm 右: 9.9±1.6(6.014.0)mm0°時(shí)5點(diǎn)7點(diǎn)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)的距離： 左: 左:32.6±3.5(24.040.0)mm 右: 32.6±3.5(24.042.0)mm10 °時(shí)5點(diǎn)7點(diǎn)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)的距離：? 左: 左 38.1±3.8(30.0 46.0)mm 右: 右 38.0±3.9(30.0 46

7、.0)mm（二）骶后毗鄰結(jié)構(gòu)橫突棘肌群在骶后部粗大，占據(jù)了骶骨后面的骨筋膜室此肌深面附著于骶骨后部，淺層附著于腰骶筋膜的內(nèi)面剝離該肌并切除筋膜，顯露腰骶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在骶骨外側(cè)溝均有一血管神經(jīng)束，束內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈和第5腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)。第一骶后孔被韌帶封閉，內(nèi)有S1神經(jīng)后支及其伴行的小血管穿出L5-S1黃韌帶封閉了骶管上口的后部分骶骨椎板缺如或椎板裂部分由纖維結(jié)締組織封閉，使骶管內(nèi)結(jié)構(gòu)與后部肌肉隔離開。去掉椎板及黃韌帶，顯露骶管, 發(fā)現(xiàn)第1骶神經(jīng)自硬膜囊穿出后，其前支沿骶前孔的外側(cè)向外下方走行。（三）骶前毗鄰結(jié)構(gòu)髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)前方分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈與其內(nèi)側(cè)的髂內(nèi)靜脈伴行走行于骶骨翼前面

8、在第一骶前孔內(nèi)，第1骶神經(jīng)前支占據(jù)外下1/2，其內(nèi)上方被結(jié)締組織填充。腰骶干在骶骨翼的前方向外下走行，與第一骶神經(jīng)前支匯合。腰骶干、骶交感干與第一骶神經(jīng)共同圍成了一個(gè)骶前三角 。此三角內(nèi)有約2.03.0 mm厚的疏松結(jié)締組織，此三角外側(cè)的淺面為髂內(nèi)動(dòng)、靜脈，深面為骶骨翼的前面在此三角內(nèi)側(cè)部分無(wú)重要結(jié)構(gòu)通過(guò)此三角的外下部分多數(shù)有臀上動(dòng)、靜脈穿過(guò)（三）骶前三角二、骶骨進(jìn)釘?shù)哪M手術(shù)（一）模擬手術(shù)骶骨按5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘法擰入螺釘觀察螺釘?shù)尼數(shù)牢恢眉捌渑c周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系后正中切口，切開皮膚、淺筋膜，剝離切開腰背筋膜和骶棘肌群，向兩側(cè)牽開至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，顯露第3腰椎至第2骶椎的椎板及關(guān)節(jié)突。骶骨螺釘與腰椎螺

9、釘釘尾基本上在一條直線上，兩側(cè)對(duì)稱，晃動(dòng)螺釘無(wú)松動(dòng)感覺(jué)，順利地安放鋼板。發(fā)現(xiàn)螺釘在骶骨前面的出釘點(diǎn)均位于骶前三角的內(nèi)側(cè)部分，未累及第1骶神經(jīng)及腰骶干，也未損傷髂內(nèi)動(dòng)、靜脈及臀上動(dòng)、靜脈；打開骶管，螺釘也未侵入骶管。 （二）手術(shù)操作常規(guī)俯臥位后正中切口顯露S1椎板 減壓完整去除峽部裂L5椎板 顯示切除的L5椎板 可以見到雙側(cè)的骶骨上關(guān)節(jié)突 繼續(xù)進(jìn)行椎管減壓 （三）骶骨進(jìn)釘手術(shù)確定5點(diǎn)7點(diǎn)，用打孔器在5點(diǎn)7點(diǎn)處打孔，將絲錐與矢狀面及骶骨上緣平行擰入 進(jìn)入松質(zhì)骨阻力均勻, 至前方骨皮質(zhì)時(shí)阻力增加，突破時(shí)有落空感 退出絲錐，擰入螺釘1、 確定右側(cè)5點(diǎn)位置2、 確定右側(cè)7點(diǎn)位置3、 注意進(jìn)釘角度矢狀面1

10、0度 釘尾向頭側(cè) 15-20度 4、 完成進(jìn)釘后C形臂透視5、 安放連結(jié)桿 植骨步驟三、討 論進(jìn)釘點(diǎn) 進(jìn)釘角度進(jìn)釘深度毗鄰結(jié)構(gòu) 注意事項(xiàng)（一）骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)Edwards以L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)Steffee以S1上關(guān)節(jié)突的下緣為進(jìn)釘點(diǎn)Guyer以S1上關(guān)節(jié)突的外下緣為進(jìn)釘點(diǎn)Cotrel 以L5S1關(guān)節(jié)突與第1骶后孔的中點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)Louis 以L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)（二）進(jìn)釘角度和深度由于進(jìn)釘點(diǎn)不同進(jìn)釘角度也不同進(jìn)釘深度也不同過(guò)于混亂，無(wú)所適從（三）5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)的科學(xué)性骶骨上關(guān)節(jié)突恒定存在,將關(guān)節(jié)面視做一個(gè)時(shí)鐘表盤，確定5點(diǎn)7點(diǎn)，易于掌握。不受上關(guān)節(jié)突關(guān)

11、節(jié)面方向的影響不受是否有乳突的影響過(guò)于混亂，無(wú)所適從（四）5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)的可行性距骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的距為7.09.0mm 釘?shù)谰圜竟芡鈧?cè)壁的距離為8.010.0mm 此空間完全可以容納直徑4.0-7.0mm的螺釘而不會(huì)進(jìn)入骶管。5點(diǎn)7點(diǎn)處骨質(zhì)較為致密，在此處進(jìn)釘更加穩(wěn)固（五）骶骨螺釘進(jìn)釘角度在水平面上呈0? 或向內(nèi)側(cè)偏斜10? 在矢狀面上與骶骨上面平行骶骨螺釘可以與上位腰椎螺釘在方向上保持一致（六）骶骨螺釘進(jìn)釘深度本組結(jié)果顯示：骶骨螺釘進(jìn)釘深度差異較大，24-46 mm不等。與矢狀面呈0°-10°內(nèi)偏時(shí)，進(jìn)釘深度為30-40 mm，穿出骶前骨皮質(zhì)12mm，以增加螺釘抗 拔除力。在骶前三角內(nèi)有2-3mm厚的結(jié)締組織，1-2 mm的釘尖埋于該組織內(nèi)，如將螺釘尖改為鈍圓形可以提高安全性。X線片及CT片可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)骶骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度。（七）骶后毗鄰結(jié)構(gòu)骶骨椎板變異較多，椎板缺如或椎板裂多在中間部分，缺如部分由纖維結(jié)締組織所封閉，剝離肌肉時(shí)應(yīng)充分注意，避免損傷馬尾神經(jīng)。椎板外側(cè)部的厚度為45 mm,椎板外側(cè)是剝離肌肉時(shí)相對(duì)安全區(qū)域。第1骶后孔內(nèi)有第1骶神經(jīng)后支伴行小血管穿出。在骶骨外側(cè)溝內(nèi)有第5腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及動(dòng)、靜脈組成的血管神經(jīng)束走行。（八）進(jìn)釘注意事